佛山市医疗保障局关于印发佛山市医疗救助

实施细则的通知

各区人民政府，市有关部门：

　　《佛山市医疗救助实施细则》已经市人民政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

佛山市医疗保障局

　　2020年5月28日

佛山市医疗救助实施细则

第一章  总  则

　　第一条为进一步规范医疗救助工作，根据《佛山市医疗救助办法》(佛府办〔2020〕7号)，制定本实施细则。

　　第二条本市行政区域内医疗救助工作适用本实施细则。 

第二章  重点医疗救助对象

　　第三条本市户籍重点医疗救助对象由各区民政部门按现有的救助对象认定办法予以认定。

　第一节  资助参加本市基本医疗保险

　　第四条重点医疗救助对象参加本市基本医疗保险，经各区民政部门核定后，由各区社保（医保）经办机构按照以居民身份参加本市基本医疗保险的个人缴费标准予以资助。其中，重点医疗救助对象个人自行缴费参加本市基本医疗保险的，经各区民政和医保部门核定后，补助资金原则上由各区社保（医保）经办机构在次年1月前发放到其本市社会保障卡金融账户。

第二节  医疗救助“一站式”结算

　　第五条参加本市基本医疗保险的重点医疗救助对象在市内基本医疗保险普通门诊待遇享受区的定点医疗机构诊治普通门诊疾病，凭本市社会保障卡或有效身份佐证材料在定点医疗机构现场即时结算。

　　参加本市基本医疗保险的重点医疗救助对象在市内定点医疗机构诊治门诊慢性病种、门诊特定病种疾病和住院（含家庭病床），凭本市社会保障卡或有效身份佐证材料在定点医疗机构现场即时结算。

　　参加本市基本医疗保险的重点医疗救助对象在国家和广东省异地就医联网结算平台上的医疗机构住院，凭本市社会保障卡或有效身份佐证材料在市外医疗机构现场即时结算。

　　第六条  参加本市基本医疗保险的重点医疗救助对象，在市内定点医疗机构发生的医疗费用（含诊治门诊慢性病种、门诊特定病种、普通门诊及住院治疗）及在国家和广东省异地就医联网结算平台上的医疗机构住院发生的医疗费用实行“一站式”结算。属于医疗救助金支付部分，由社保(医保）经办机构与医疗机构直接结算；属于个人负担部分，由重点医疗救助对象直接与医疗机构结算。

第三节  参加本市基本医疗保险零星报销

　　第七条下列情况发生的住院医疗费用，由参加本市基本医疗保险的重点医疗救助对象垫付医疗费用后，自出院之日起90日内（新生儿参保后90日内，意外伤害自审核之日起90日内），向参保所属社保(医保）经办机构申请医疗救助费用零星报销:

　　（一）市内定点医疗机构同意非即时结算的住院医疗费用;

　　（二）未在市外联网医疗机构即时结算的住院医疗费用;

　　（三）法律法规规定的其他情形。

　　第八条下列情况发生的诊治门诊慢性病种、门诊特定病种疾病医疗费用，由参加本市基本医疗保险的重点医疗救助对象垫付医疗费用后，自就诊之日起90日内，向参保所属社保(医保）经办机构申请医疗救助费用零星报销:

　　（一）未在市内定点医疗机构即时结算的门诊慢性病种、门诊特定病种医疗费用；

　　（二）经核准在市外医疗机构发生的门诊慢性病种、门诊特定病种医疗费用；

　　（三）长住（驻）异地就医人员在其已备案的地市已开通异地就医直接结算的医疗机构发生的门诊慢性病种、门诊特定病种医疗费用；

　　（四）长住（驻）异地就医人员在未开通异地就医直接结算，但在2018年8月1 日前在我市已办理选定医疗机构备案的医疗机构发生的门诊慢性病种、门诊特定病种医疗费用；

　　（五）法律法规规定的其他情形。

第四节  未参加基本医疗保险零星报销

　　第九条未参加基本医疗保险的重点医疗救助对象在市内定点医疗机构及在国家和广东省异地就医联网结算平台上的医疗机构住院发生的医疗费用，由其垫付医疗费用后，自出院之日起90日内，向户籍所在地的社保(医保）经办机构申请医疗救助费用零星报销。

　　第十条重点医疗救助对象医疗救助费用零星报销所需提供的资料，参照本市基本医疗保险零星报销有关规定执行。 

第三章  其他医疗救助对象

第一节  因病致贫医疗救助对象

　　第十一条因病致贫医疗救助对象当年（指每年的1月1日至12月31日）发生的医疗费用应当在次年6月30日（含当日）前提出医疗救助申请。

　　本市户籍人员向户籍所在地的镇（街道）人民政府（办事处）提出书面申请；非本市户籍人员向居住所在地的镇（街道）人民政府（办事处）提出书面申请；上述人员申请有困难的，可以委托村（居）民委员会或他人代为提出申请。

　　第十二条因病致贫医疗救助对象申请医疗救助，需进行家庭经济状况认定。家庭收入和家庭财产认定范围按照《广东省最低生活保障家庭经济状况核对和生活状况评估认定办法》第十条和第十一条执行。

　　第十三条因病致贫医疗救助对象申请医疗救助按照以下程序予以确定。

　　（一）申请。填写《佛山市医疗救助申请表》，同时如实提供以下申请材料：

　　1.《佛山市医疗救助对象家庭经济状况核对授权书》。

　　2.本市户籍人员提交本人和共同生活的家庭成员身份证、户口簿原件及复印件，非本市户籍人员提交本人和共同生活的家庭成员身份证、户口簿、本市有效居住证原件及复印件。委托他人申请的，受托人应当提供本人身份证原件及复印件，同时还需提供委托人的授权委托书原件。

　　3.医疗机构出具并加盖医疗机构印章的诊断结果或出院小结、社保（医保）经办机构或医疗机构出具的医疗费用结算单、财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票、补充医疗保险理赔通知书，市内医保定点零售药店购药发票及市内定点医疗机构医生开具的处方或医嘱等能够证明合规医疗费用的有效凭证等。

　　镇（街道）人民政府（办事处）应当在收到申请人提交的相关凭证后出具《佛山市医疗救助申请材料收取清单》。申请人提交的材料不齐全或不符合要求的，镇（街道）人民政府（办事处）应当当场一次性告知申请人应当补交的全部材料。

　　（二）系统核对。镇（街道）人民政府（办事处）应当在申请人提交《佛山市医疗救助对象家庭经济状况核对授权书》之日起2个工作日内，根据本市因病致贫医疗救助对象家庭经济状况认定标准，开展家庭经济状况信息化核对。

　　符合家庭经济状况核对标准的，镇（街道）人民政府（办事处）应当予以受理，在2个工作日内出具受理通知书；不符合标准的，不予受理，并在2个工作日内向申请人出具核对报告。

　　（三）入户核查。镇（街道）人民政府（办事处）受理救助申请后，自受理申请之日起10个工作日内，在村（居）民委员会协助下，组织工作人员对申请人家庭实际情况入户进行调查核实，每组调查人员不得少于2人。入户调查时，调查人员须到申请人家中调查其户籍状况、共同生活的家庭成员情况、家庭收入和财产状况以及吃、穿、住、用等实际生活状况。根据申请人申报的家庭收入和财产状况，核查其真实性和完整性。入户调查结束后，调查人员应当填写家庭经济状况调查表，并由调查人员和申请人分别签字。

　　（四）审核。对经济状况符合条件的申请人，镇（街道）人民政府（办事处）应当自入户核查结束之日起3个工作日内，对其医疗救助申请提出审核意见，并及时在村（居）民委员会设置的村（居）务公开栏公示审核结果。公示期为5日。

　　公示期满无异议或异议不成立的，镇（街道）人民政府（办事处）于公示结束后2个工作日内将申请材料、家庭经济状况调查结果等相关材料上报区医保部门审批。

　　（五）民主评议。公示期间出现异议且能出示有关材料的，镇（街道）人民政府（办事处）应当组织民主评议，对申请人家庭经济状况进行评议和复核，作出结论。镇（街道）人民政府（办事处）应当成立民主评议小组，民主评议小组成员由镇（街道）人民政府（办事处）工作人员、村（居）民委员会党组织和村（居）民委员会成员、熟悉村（居）民情况的党员代表、村（居）民代表等组成。

　　经民主评议认为符合条件的，镇（街道）人民政府（办事处）将申请材料上报区医保部门审批；经民主评议认为不符合条件的，镇（街道）人民政府（办事处）应当自民主评议结论作出之日起3个工作日内书面告知申请人并说明理由。

　　（六）审批。区医保部门应当自收到镇（街道）人民政府（办事处）上报的相关申请材料后3个工作日内进行审批。符合条件的，核准其享受医疗救助的金额，并将拟批准意见通知镇（街道）人民政府（办事处）；不符合条件的，作出审核决定并将材料退回镇（街道）人民政府（办事处），镇（街道）人民政府（办事处）自收到决定后3个工作日内书面告知申请人并说明理由。

　　（七）公示。镇（街道）人民政府（办事处）对拟批准的申请人通过固定的政务公开栏、村（居）务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等进行公示。公示内容包括申请人姓名、家庭人数、拟救助金额等。公示期为5日。

　　公示期出现异议的，区医保部门应当重新组织调查核实，并于20个工作日内作出审批决定。对拟批准的申请进行重新公示，对不予批准的申请，在作出决定后3个工作日内通过镇（街道）人民政府（办事处）书面告知申请人并说明理由。

　　第十四条公示期满无异议或异议不成立的，区医保部门在2个工作日内作出审批决定，在审批通过后2个工作日内，将审批情况及相关支付报表等材料提供给区社保（医保）经办机构。

　　区社保（医保）经办机构在收到区医保部门提供的相关材料之日起2个工作日内核对支付金额，金额一致的，在4个工作日内予以支付；金额不一致的，退回各区医保部门。

　　第十五条对获得医疗救助的对象名单，由镇（街道）人民政府（办事处）在镇（街道）人民政府（办事处）、村（居）民委员会政务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等进行为期半年的公示。对非本市户籍人员获得医疗救助的信息，由镇（街道）人民政府（办事处）函告救助对象户籍所在地的镇（街道）人民政府（办事处）。

　　第十六条因病致贫医疗救助对象已通过家庭经济状况核对，并获得医疗救助，且本人承诺期间其家庭收入及家庭财产无明显变化，出具核对报告之日起6个月内再申请医疗救助的，区医保部门应当以核对报告为参考，在收到镇（街道）人民政府（办事处）上报的材料后5个工作日内，完成对医疗救助申请的审批。

第二节  罕见病医疗救助对象

　　第十七条市医保部门委托罕见病学专门机构研究论证，根据国家罕见病目录、罕见病临床诊治和用药规范、本市罕见病诊疗现状等因素，确定《佛山市罕见病医疗救助药品、治疗性食品及医疗机构目录》，并实行动态调整。

　　罕见病医疗救助定点医疗机构包括国家、省卫生健康委员会公布的罕见病诊疗协作网医疗机构和佛山市结合罕见病诊治需要确定的本市医疗机构。

　　第十八条罕见病医疗救助对象申请医疗救助的审核审批程序参照因病致贫医疗救助对象执行。申请人提交的申请材料应当符合以下要求：

　　（一）罕见病医疗机构出具并加盖医疗机构印章的诊断结果或出院小结；

　　（二）社保（医保）经办机构或医疗机构出具的医疗费用结算单、医疗机构出具的收费明细清单、财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票、补充医疗保险理赔通知书和理赔费用明细清单、市内医保定点零售药店购药发票及罕见病医疗机构医生开具的处方或医嘱等有效凭证。

第三节  “两病”儿童医疗救助对象

　　第十九条 急性白血病和先天性心脏病的病种经市社保（医保）经办机构提出，由市医保部门组织医学专家进行界定，对病种诊断目录实行动态调整。“两病”儿童医疗救助对象住院医疗救助费用根据病种诊断直接进行医疗救助“一站式”结算。

　　第二十条“两病”儿童医疗救助零星报销以入院日期核准医疗救助待遇，“两病”儿童医疗救助“一站式”结算和零星报销有关程序参照第七条和第十条办理。

　　0-14周岁（含14周岁）“两病”儿童是指未满15周岁的“两病”儿童。

第四章  待遇重核

　　第二十一条医疗救助对象对医疗机构现场结算的费用或零星报销的费用有异议的，自现场结算之日或获知零星报销结果之日起60日内可填写《佛山市基本医疗保险待遇重核申请书》，向参保所属社保(医保）经办机构提出重核申请，申请重核时提供资料参照本市基本医疗保险待遇重核有关规定执行。

　　第二十二条参保所属社保(医保）经办机构发现支付出错的，医疗救助对象应当配合参保所属社保(医保）经办机构提供有关资料进行待遇重核。

　　第二十三条参保所属社保(医保）经办机构受理重核申请后，应当在20个工作日内完成重核，并将重核结果告知医疗救助对象。

　　重核结果为医疗救助金多支付或不应当支付的，医疗救助对象应当在自接到参保所属社保(医保）经办机构出具的退款通知书30日内办理退款手续。逾期不办理退款手续的，将依照本市基本医疗保险待遇重核有关规定处理。

　　重核结果为医疗救助金少支付的，参保所属社保(医保）经办机构应当在自重核业务审核后30日内将少支付的医疗救助金发放至医疗救助对象的社会保障卡金融账户。

　　第二十四条因银行开户名或账户等信息错误导致待遇发放不成功的，医疗救助对象应当配合参保所属社保(医保）经办机构核实账户信息或重新提供有效账户进行待遇补支。

第五章  医疗救助服务管理

　　第二十五条每月前3个工作日内，市民政部门应当将当月新增的重点医疗救助对象身份信息，通过市社会救助信息系统传输到医疗救助“一站式”结算系统。年度参保的，从次年1月1日起享受医疗救助结算待遇；中途参保的，从完成参保登记、做好身份标识之日起享受医疗救助结算待遇。每月月底前，市民政部门应当将下月取消的重点医疗救助对象身份信息，通过市社会救助信息系统传输到医疗救助“一站式”结算系统，从次月1日起停止享受医疗救助结算待遇。每月4日前，各区医保部门应当将加盖公章的上月医疗救助金收入情况提供给各区社保（医保）经办机构；每月月底前，各区社保（医保）经办机构应当将加盖医疗保险业务专用章的上月医疗救助金支出情况报给各区医保部门。

　　第二十六条各区应当综合考虑辖区内医疗救助服务事项、服务范围、救助对象数量以及本区经济社会发展水平等因素配备医疗救助经办服务人员。具体配备比例：区医保部门、区社保（医保）经办机构应当分别配备不少于2名；镇（街道）人民政府（办事处）辖区内救助对象300户以下的至少配备2名，300户以上的至少配备4名。

　　第二十七条医保部门、民政部门和社保（医保）经办机构应当按职能分工做好相关工作，因工作过失导致医疗救助金误支、多支的，由过失责任部门负责追回医疗救助金。

　　第二十八条超过申请医疗救助零星报销时限（90日）和重核时限（60日）的，参照《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》中关于零星报销业务超时申请的方式进行办理。

　　第二十九条救助对象在提出医疗救助申请后死亡的，如其有共同生活的家庭成员，其生前提出的申请仍有效，医疗救助有关职能部门应当予以办理。救助对象在提出医疗救助申请前死亡的，可由其共同生活的家庭成员代其提出医疗救助申请，医疗救助有关职能部门应当予以办理。

　　救助对象零星报销的医疗救助费用涉及市内户籍迁移的，由救助对象申请救助时户籍所在地的医保部门予以办理。

　　第三十条医疗救助待遇原则上发放至救助对象的本市社会保障卡金融账户，未领取或未激活社会保障卡的，可提供本人有效身份佐证材料、有效的银行活期存折或借记卡原件及复印件，同时填写《暂不使用佛山市社会保障卡领取基本医疗保险待遇申请表》，申请将相关款项划拨至指定的有效金融账户。

　　第三十一条救助对象如有第三人负担医疗费用，参照本市基本医疗保险待遇第三方支付的扣除方式处理。

　　救助对象零星报销的医疗费用符合本市基本医疗保险报销条件的，须先经本市基本医疗保险报销，剩余的医疗费用按规定给予医疗救助。

第六章  附  则

　　第三十二条本实施细则所指定点医疗机构，与佛山市基本医疗保险规定的定点医疗机构相一致。

　　第三十三条本实施细则自2020年6月1日起施行，有效期5年。

       附件：1.佛山市医疗救助申请表

　　           2.佛山市医疗救助对象家庭经济状况核对授权书

附件1

附件2