2017年6月18日13时40分许，佛山市三水区S269线白坭镇汇金路路段发生了一起3车碰撞致3人死亡的较大道路交通事故（以下简称“6.18”较大道路交通事故）。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，受佛山市人民政府委托，成立了由市公安局牵头，市安监局、市监察局、市交通运输局、市质监局、市总工会等单位人员组成的事故调查组，并邀请了市检察院派员参加，对三水“6.18”较大道路交通事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、技术鉴定和调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故车辆和人员情况

1.事故车辆情况

（1）粤VN2019重型厢式货车。车型：重型厢式货车，厂牌型号：福田牌BJ5313VPCJJ-8，发动机号：D9117047940，行驶证编号：4490009827166。车辆登记车主：杨少强。该车实际支配人和管理人为：杨少强。车辆初次登记日期为2011年8月31日，检验有效期止2017年8月31日，状态正常。在中国人寿财产保险股份有限公司购买100万车辆商业保险，保单编号（NO.4460176682）。

经查粤VN2019重型厢式货车为营运货车，揭阳市交通运输局登记，经营业务范围为普通货运。该车经营许可证为445200019898，道路运输证编号为揭001809323，业户名称杨少强。该车营运资格于2016年9月8日在揭阳市通过查验，查验结果合格，营运审验有效期为2017年9月30日。

（2）粤EA261学小型轿车。车型：灰、红、黄小型轿车，厂牌型号：奇瑞牌SQR7150J520，发动机号：BBEE03324，行驶证编号：4410028479308。车辆登记车主：佛山市佳讯达驾驶员培训有限公司。车辆投保于中国人寿财产保险股份有限公司佛山中心支公司，交强险单号：805072016440697029402，商业险单号：805112016440697028011。车辆初次登记日期为2014年8月1日，检验有效期止2018年8月31日，状态正常。

（3）粤ET9529重型自卸货车。车型：白色重型自卸货车，厂牌型号：江淮牌HFC3251K1R1T，发动机号：1413V700084，行驶证编号：4460009202278。车辆登记车主：欧国泳。车辆在中国太平洋财产保险股份有限公司购买交强险及100万车辆商业保险，保单编号（NO.AGUZB29Y1416B000652G）。车辆初次登记日期为2013年9月12日，检验有效期止2017年9月30日，状态正常。

2.驾驶人情况

（1）杨少强，男，汉族，45岁，准驾车型：A2E，驾驶证状态：正常。经查杨少强于2009年2月16日初次领取经营性道路货物运输驾驶员从业资格证，发证单位为揭阳市交通运输局，从业资格证有效日期截止2021年3月17日。

杨少强驾驶粤VN2019重型厢式货车，在该起事故中负全部责任，因涉嫌交通肇事罪已于2017年6月19日被佛山市公安局三水分局刑事拘留。

（2）麦焕辉，男，50岁，汉族，准驾车型：A1A2E，驾驶证状态：正常，户籍地址：佛山市三水区白坭镇富景下滘村五巷5号，职业：汽车教练员，驾驶粤EA261学号牌小型轿车，已于事故中死亡，在事故中无责任。

（3）区锦棠，男，汉族，34岁，准驾车型：A2E，驾驶证状态：正常，驾驶粤ET9529重型自卸货车，在事故中无责任。

3.乘员情况

（1）邓广杭，男，72岁，汉族，户籍地址：佛山市三水区白坭镇富景中社村六巷12号之1，粤EA261学号牌小型轿车乘客，已于事故中死亡，在事故中无责任。

（2）邓志波，男，43岁，汉族，户籍地址：佛山市三水区白坭镇富景中社村六巷12号之一，邓广杭之子，粤EA261学号牌小型轿车乘客，已于事故中死亡，在事故中无责任。

（二）事故现场情况

事故现场位于佛山市三水区汇金路与三水大道南交叉路口。该路口有交通信号灯控制，交通信号灯正常运作，有轻微受绿化遮挡情况；汇金路与三水大道南交叉处实施渠化，汇金路呈东西走向，东至南海桂丹路方向，西往三水白坭进港路方向，汇金路路中设有花基隔离设施，从路中花基数起第一条为左转弯车道，第二条、第三条为直行车道，右侧设有一条右转弯车道，由东往西方向设有限速80公里/小时的交通标志，沥青路面。

汇金路路口西侧与进港路相连接，进港路是一条混合车道，无交通标线，三水大道南为双向六条机动车道路面，三水大道南呈南北走向，南往南海区西樵方向，北往三水区西南街道方向，设有路中花基隔离带，路口东、南、北方向均划有人行横道线，路口装有视频监控设施，视频监控设施正常运作。

事故路段并非事故黑点，事故发生时段小雨天气，无积水。

（三）事故人员伤亡和直接经济损失情况

经评估，事故造成直接经济损失约220.57万元。

二、事故经过和应急处置情况

（一）事故经过

2017年6月18日，杨少强驾驶粤VN2019号牌重型厢式货车装载有3345kg的瓷砖并搭载邱静荣从佛山市禅城区石湾沙岗陶瓷市场前往肇庆市高要大湾陶瓷厂拉陶瓷片。（详见附件《三水白坭“6.18”较大道路交通事故粤VN2019号牌重型厢式货车轨迹分析研判》）。

案发时杨少强驾驶粤VN2019号牌重型厢式货车从魁奇西路出发经过跃进路路口、石南大桥、桂丹路金沙大、S269桂丹西路仙岗村路、白坭镇桂丹路路段后进入三水区白坭镇汇金路，由东往西方向行驶。同时，麦焕辉驾驶粤EA261学号牌小型轿车，区锦棠驾驶粤ET9529号（装载有47875kg陶瓷泥）的重型自卸货车正在汇金路与三水大道南交叉路口排队等候绿灯放行。

13时38分,当粤VN2019号牌重型厢式货车行驶至汇金路与三水大道南交叉路口时，追尾碰撞麦焕辉驾驶粤EA261学（搭载邓志波、邓广杭）号牌小型轿车，致使重型厢式货车车头剧烈碰撞小型轿车尾部，并往前推行小型轿车再碰撞同车道前方由区锦棠驾驶粤ET9529号重型自卸货车尾部，造成麦焕辉、邓志波、邓广杭3人当场死亡和3车不同程度损坏的道路交通事故。

（二）事故信息接报和应急处置情况

2017年6月18日13时43分110接报后，分别于44分14秒通知金本民信医院、44分26秒通知白坭交警中队、46分28秒通知消防部门；根据现场监控视频显示，13时59分04秒消防到达现场、14时03分00秒医护到达现场；根据民警手机APP上传记录，14时32分58秒民警到达现场。消防部门到场后，经过破拆救援，发现粤EA261学号小型汽车在事故中损毁严重，车上有3名男性，经过到场医疗人员确认均已经死亡。三水大队交通警察到达事故现场后，立即在事故现场后方做好现场安全防护措施，划定警戒范围，保护事故现场并开展事故现场勘查。

事故发生后，市委书记鲁毅，时任副市长、公安局长江楷鑫分别作了重要批示。随后，省公安厅交管局交通指挥处副处长杨粤湘，市公安局副局长刘锋，市安监局副局长彭联生，市交警支队副支队长梁智康，三水区委副书记、区长胡学骏以及区有关部门领导在最短时间内相继赶赴现场，协调指挥救援工作、事故现场的勘察调查以及善后处置工作，现场得到及时妥当的处置，善后工作迅速有效开展。

（三）事故应急评估

三水大队按照《较大道路交通事故处置预案》的要求，迅速对该事故进行处理，并将有关情况迅速按程序逐级报到区公安局、市交警支队、市公安局、省公安厅、三水区政府、佛山市政府以及省市区安监应急部门。

随后，佛山市公安局三水分局迅速成立“6·18”较大交通事故处置工作领导小组，副区长、公安分局长刘晓平任组长，副局长朱桂泉任副组长，制定“6·18”较大事故处置和整治方案。

三水区有关部门和白坭镇政府迅速成立事故善后处理领导机构，组成工作专班妥善安抚死者家属，并积极协调做好有关善后工作，及时发布有关事故信息，引导社会舆情，未出现社会负面影响。经评估，事故应急处置快速有效、措施得力、效果良好。

6月19日早上9时许，交警部门向三名死者家属通报了事故调查的初步情况，介绍有关事故处理的程序。死者家属反映想处理三名死者的遗体，交警部门也通知肇事司机杨少强的家属，并让其垫付3名死者的丧葬费。目前，事故责任认定已经作出。在事故责任宣布后，死者家属没有过激行为，已向佛山市三水区人民法院提起民事诉讼，该案赔偿进入司法程序。

三、事故调查情况

1.粤ET9529重型自卸货车所有人。

（1）欧国泳，男，37岁，群众，汉族，初中文化，与林长荣合伙出资购买粤ET9529重型自卸货车。经查，欧国泳对粤ET9529重型自卸货车改装、超载负有管理责任。

（2）林长荣，男，44岁，与欧国泳合伙出资购买粤ET9529重型自卸货车。经查，林长荣对粤ET9529重型自卸货车改装、超载负有管理责任。

2.粤EA261学教练车实际管理、使用人。麦敏健，男，52岁，群众，汉族，初中文化，从1998年开始做教练员，2016年8月进入佛山市佳讯达驾驶员培训有限公司工作，通过与佳讯达驾校签订协议成为粤EA261学教练车日常管理、使用人。经查，麦敏健没有按规定定期参加驾校组织的安全教育培训。

3.佛山市佳讯达驾驶员培训有限公司。公司成立于2016年2月18日，法定代表人靳旭（男，广东省佛山市三水区芦苞镇四合北联队8号）。公司2016年6月14日获得道路运输经营许可证，于2016年9月13日购入粤EA261车辆并转成学车牌，是该车行驶证登记所有人；2016年10月29日与教练员麦敏健签订教练车辆管理协议，将粤EA261车辆交由麦敏健自行管理使用。经查，佳讯达驾校没有定期按规定组织教练员开展安全教育，在教练员、教练车管理、使用制度上存在不足。

4.佛山市祥鸿盛陶瓷材料有限公司。粤ET9529重型自卸货车事发时运载的陶瓷泥来源处。经调查，发现该公司存在长期对运输车辆超载管理不力现象，致使在该公司装载陶瓷原料的车辆普遍存在超载出场行为。

5.佛山市三水区交通运输和城市管理局云东海分局。主要是协助区局对云东海街道内交通运输行业进行日常管理，主要包括管理或审批道路运输、驾培行业、普通货运和2类以下汽车维修业务，另外还参与街道内重大交通建设项目意见收集工作。经调查，云东海分局在对驾校检查时，未能及时发现驾校安全生产方面存在的违法行为，存在监管不严问题。

6.三水区公路局。三水区公路局负责三水区公路养护的是公路管养中心，主要职责是对辖区公路养护、巡查、施工管理等工作，事故发生的S269线属该公司日常养护。经查，事故发生时，该路段照明良好；道路部分地面标线不符合国家标准，但基本上完整，在该起事故中不构成影响；道路路面有轻微破损，但不影响正常通行。

7.佛山市公安局三水分局交通警察大队白坭中队。负责对三水区白坭镇交通管理等工作。经调查，该中队辖区2015年以来事故死亡人数呈上升态势，显示该区域道路交通安全形势不容乐观，但未发现实质性履职不力的问题。

8.佛山市公安局三水分局交警大队车管中队。负责三水区机动车登记和驾驶员管理。经查，未发现该中队在麦焕辉驾驶证和粤ET9529重型自卸货车、粤EA261学教练车车辆审验管理方面存在弄虚作假履职不力的问题。

9.揭阳市车辆管理所。杨少强驾驶证和粤VN2019重型厢式货车的核发、登记和日常管理部门。经查，根据该所提供的资料和证明，未发现该所在杨少强驾驶证和粤VN2019重型厢式货车核发、登记、审验管理方面存在弄虚作假履职不力的问题。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

粤VN2019号牌重型厢式货车的驾驶人杨少强在过度疲劳影响安全驾驶的情况下，驾驶制动性能不符合技术标准、具有安全隐患的货运机动车上路行驶、且事发时未采取及时有效的紧急制动，是事故发生的直接原因，对事故发生负全部责任。

从事故案件中由佛山市政凯旧机动车鉴定评估有限公司出具的鉴定报告可知，粤VN2019号重型货车的一轴、二轴左右制动鼓严重磨损，超出使用极限参数；三轴左轮没有制动轴，三轴右轮制动凸轮没有工作痕迹，不符合GB7258—2012和GB/T18344—2001的技术标准要求。

从对杨少强询问材料知道，事发时肇事驾驶人杨少强处于疲劳驾驶状态。杨少强6月17日早上8时开始驾驶肇事车辆，直至6月18日13时38分事故发生前，累积长时间驾驶，严重缺乏实际有效的休息补偿，存在疲劳驾驶行为。

（二）事故暴露出的问题   

1.粤ET9529重型自卸货车擅自改装、超载运输。

欧国泳、林长荣二人合伙出资购买粤ET9529重型自卸货车。经查，欧国泳、林长荣对粤ET9529重型自卸货车改装、超载负有管理责任。

2.佛山市佳讯达驾驶员培训有限公司对教练员、教练车管理不规范。

2016年10月29日与教练员麦敏健签订教练车辆管理协议，将粤EA261车辆交由麦敏健自行管理使用。经查，佳讯达驾校没有定期按规定组织教练员开展安全教育，在教练员、教练车管理、使用制度上存在不足。

3.佛山市祥鸿盛陶瓷材料有限公司长期对运输车辆超载管理不力。

粤ET9529重型自卸货车事发时运载的陶瓷泥来源处。经调查，发现该公司存在长期对运输车辆超载管理不力现象，致使在该公司装载陶瓷原料的车辆普遍存在超载出场行为。

4.佛山市三水区交通运输和城市管理局云东海分局未及时发现辖区内企业违法行为。

经调查，云东海分局在对驾校检查时，未能及时发现驾校安全生产方面存在的违法行为，存在监管不严问题。

5.佛山市公安局三水分局交通警察大队白坭中队辖区道路交通管理工作效果差。

经调查，该中队辖区2015年以来事故死亡人数呈上升态势，显示该区域道路交通安全形势不容乐观，道路交通管理工作成效不明显，但未发现实质性履职不力的问题。

（三）事故性质

经调查认定，“6.18”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关责任人员、责任单位的处理建议

（一）对事故责任人杨少强的处理建议

鉴于杨少强在该起事故中负全部责任，建议依据《中华人民共和国刑法》第一百三十三条追究其刑事责任。并按照《中华人民共和国道路交通安全法》第一百零一条规定，依法吊销其机动车驾驶证。

（二）建议给予行政处罚的人员和单位

1.粤ET9529重型自卸货车车主欧国泳、驾驶员区锦棠。经查，该车存在未安装GPS行车记录仪、改装车身加高栏板以及事发时载有47875kg陶瓷泥超载284.2%（按行驶证核载）的交通违法行为。建议由佛山市公安局三水分局对违法行为人按照《机动车登记规定》第五十七条和《广东省道路交通安全条例》第七条、第八条作出行政处罚并责令将车辆恢复原状；对于超载行为，按照《中华人民共和国道路交通安全法》第九十二条、《广东省道路交通安全条例》第六十三条的规定作出行政处罚。

2.佛山市佳讯达驾驶员培训有限公司。该公司没有依法组织从业人员进行安全生产教育和培训，违反了2016年4月21日交通运输部制定的《机动车驾驶员培训管理规定》第二十二条之规定，建议由佛山市三水区交通运输和城市管理局对其按照《机动车驾驶员培训管理规定》五十一条规定责令其限期整改，并跟进整改情况，逾期整改不合格的予以通报。

3.佛山市祥鸿盛陶瓷材料有限公司。该公司存在管理不力，致使在该公司装载陶瓷原料的车辆普遍存在超载出场的问题。建议由三水区交通运输和城市管理局对该公司放行超载车辆的违法行为进行行政处罚。

（三）建议给予批评教育的单位、人员

1.佛山市三水区交通运输和城市管理局云东海分局。云东海分局在日常和协助区局对佳讯达驾校检查时，未能及时发现驾校培训存在的违法违规问题。建议三水区交通运输和城市管理局对云东海分局主管该业务的常务副局长邝敏亨给予批评教育。

2.佛山市公安局三水分局交通警察大队白坭中队。该中队在该起事故中虽无实质性履职不力问题，但在辖区交通安全管理方面仍有不足。建议佛山市公安局三水分局对白坭中队负责人李明基给予批评教育并责令作出深刻检查。

3.责令白坭镇政府向三水区政府书面作出深刻检查；三水区政府向佛山市政府书面作出深刻检查。

4.各相关部门事故调查结案后，在处理上述单位或个人时，如发现新的违法违规行为，依法依规处理。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和减少道路交通事故，提出以下建议：

（一）加强重点违法行为打击力度。交通运输、公安交警部门负责落实。交通运输要通过联合执法加强道路交通运输管理，进一步整治货车违法超限超载行为；公安交警部门要加大对交通违法行为打击力度，重点查处“三超一疲劳”、酒后驾车、准驾不符、机动车逾期未检验和多宗违法未处理等交通违法行为，切实做好交通事故预防工作，坚决遏制群死群伤事故发生。

（二）加强重点车辆监督管理。市公安交警部门要建立重点车辆监管系统，对大中型客货车、危化品运输车和校车加强管理。市交通运输部门会同市交警部门，以7月1日《佛山市治理货物运输车辆超限超载条例》实施为契机，组织各有关部门加强对佛山市运输企业的督导检查，强化源头管理，定期对货运车辆进行安全检查，做好车辆、驾驶人信息备案，加强管理人员、从业人员的安全生产教育和培训工作，确保各企业严格落实安全生产责任。

（三）切实抓好安全生产大检查和道路隐患排查治理工作。建议市公安局交警支队向全市通报此较大事故情况，进一步切实做好交通事故预防工作，严密组织，坚决遏制群死群伤事故发生。同时，迅速开展安全隐患大排查，落实整改措施，对辖区道路隐患路段登记造册，逐个制定整改方案，积极争取当地政府支持，尽快完成整治。

（四）加强交通安全宣传工作。各有关部门要针对客货运车辆等重点管理对象，以电视台、电台、互联网、车主小秘书、电子显示屏等为平台，做好宣传引导，通过派发宣传单张、悬挂标语横幅、张贴宣传挂图、播放宣传教育警示片、发送车主小秘书短信、微博和微信等提示信息，引导交通参与者遵章守法；结合各区实际，有针对性的深入厂企、学校和客货运站场等重点场所开展宣传活动；邀请新闻媒体多参与交通安全宣传工作，通过社会全方位多渠道地开展宣传工作，广泛传播安全出行理念，不断提高全民的交通守法意识、安全出行意识。