为规范本市医疗保障领域行政处罚程序，确保医疗保障行政部门依法实施行政处罚，维护医疗保障基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据国家、省的最新文件规定，结合我市实际，我局拟定了《佛山市医疗保障行政处罚程序实施办法》（以下简称“《办法》”）。根据《广东省行政机关规范性文件管理规定》和《广东省人民政府办公厅关于进一步加强行政机关规范性文件监督管理工作的意见》（粤府办[2014]32号）有关要求，就文件制定有关事宜作说明如下。

    一、《办法》的制定背景说明

    （一）必要性

    我局组建之初通过颁布《佛山市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定》，统一和规范了本市医疗保障行政处罚程序，以“法”促办案质量提升。随着全面依法治国的深入推进，特别是《行政处罚法》进行修订并于2021年7月15日起正式实施，对医疗保障行政执法领域提出新的要求。为贯彻落实新修订的《行政处罚法》，我局有必要对《佛山市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定》进行修改。

    另外，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称“《条例》”）已于2021年5月1日起施行，《条例》在《社会保险法》对处罚欺诈骗保等行为的基础上，增添多项医疗保障行政部门执法事项，对修订出台《办法》具有现实指导意义，这也是推进医保治理规范化、法治化的必然要求，也是建设法治医保的重要体现。

    （二）可行性和合法性

    《办法》的制定具有《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规依据，我市对医疗保障行政处罚案件查处有相应的实践，其出台具备可行性和合法性基础。

    （三）预期效果和影响

    《办法》的出台，将厘清市医保局和各分局在医疗保障行政处罚案件办理中的职责，有利于规范医疗保障行政处罚办案流程，提高案件办理质量，以行政处罚的手段达到切实维护医疗保障基金安全的目标，同时教育定点医药机构、参保人等要自觉守法，充分认识违法使用医保基金导致的严重后果。

    二、法律法规政策依据

    （一）法律法规

    1.《中华人民共和国行政处罚法》

    2.《中华人民共和国行政强制法》

    3.《中华人民共和国民事诉讼法》

    4.《医疗保障行政处罚程序暂行规定》

    5.《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》

    6.《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂⾏办法》

    7.《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》

    （二）规范性文件、政策性文件依据

    1.《广东省行政处罚听证程序实施办法》

    2.《广东省行政检查办法》

    3.《广东省行政执法全过程记录办法（试行）》

    4.《广东省关于全面推进行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》

    5.《佛山市医疗保障局关于规范行政执法工作相关指引的通知》

    6.《佛山市医疗保障局关于印发行政执法相关工作指引（第二批）的通知》

    7.《佛山市医疗保障局执法信息公示制度》

    8.《佛山市医疗保障局行政处罚全过程记录管理制度》

    9.《佛山市医疗保障局重大行政处罚案件集体讨论制度》

    三、主要内容说明

    （一）《实施办法》主要内容

    全文共十一章内容，为“总则”“管辖”“立案”“调查”“告知”“审核”“决定”“送达”“执行”“结案”“附则”，共65条。分别对内部管辖、立案标准、保全措施、集体讨论等方面予以明确和规定。

    （二）《实施办法》优化亮点

    相比旧规定，主要亮点体现在8个方面19项内容，具体如下：

    1.明确管辖类型

    （1）内部管辖。市级医疗保障行政部门依法委托符合法定条件的组织实施行政处罚，对符合法定条件的组织实施的行政处罚行为加强监督指导。符合法定条件的组织应当在委托的事项和权限范围内实施行政处罚。

    （2）特殊管辖。区级医疗保障行政部门发现有关案件依法不应由其实施行政处罚的，应当自发现之日起五个工作日内移送。受移送的区级医疗保障行政部门有异议的，应当报请市级医疗保障行政部门指定，不得再自行移送。

    2.立案标准

    （3）立案标准。经核查，同时符合以下3种情形可立案：有明确的违法嫌疑人；有证据初步证明存在违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定的行为，应当给予行政处罚的；属于医疗保障行政部门管辖。

    （4）不予立案标准。医疗保障领域违法行为在两年内未被发现，或涉及公民生命健康安全且有危害后果，在五年内未被发现的。

    （5）违法行为连续状态。其是指当事人基于同一故意，连续实施数个独立的医疗保障领域违法行为，并触犯同一行政处罚规定。

    3.明确调查措施

    （6）现场检查。办案人员进入有关场所进行检查时，应当依法持有检查通知书并送达，通知当事人或有关人员到场，并按照有关规定采取拍照、录音、录像等方式记录现场情况。现场检查应当制作现场笔录等，由办案人员、当事人或有关人员以逐页签名或盖章等方式确认并签署日期。检查内容重点描述执法人员检查地点、检查材料等以及被检查对象现场陪同人员。

    当事人或者有关人员无法到场、拒绝接受调查、拒绝签名或盖章及以其他方式确认，办案人员应当在现场检查笔录等材料注明有关情况。

    （7）收集、调取电子数据的方式。办案人员收集、调取电子数据应当是有关数据的原始载体。收集电子数据原始载体有困难的，可以采用拷贝复制、委托分析、书式固定、拍照录像等方式取证，并注明制作方法、制作时间、制作人等，由当事人或有关人员签字或盖章确认。

    （8）证据的保全措施。当证据可能灭失或以后难以取得，医疗保障行政部门可采取先行登记保存措施；当遇到无法以先行登记保存措施加以证据保全的情形，医疗保障行政部门可采取封存措施。

    4.法制审核

    （9）明确审核范围。有下列情形之一的，在医疗保障行政部门负责人作出决定之前，应当由法制机构进行审核：一是涉及重大公共利益、重大社会影响或重大安全问题的；二是对公民责令追回医保基金或罚款数额达五千元（含合计）以上的，对法人或其他组织责令追回医保基金或罚款数额达十万元（含合计）以上的；三是责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；四是案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；五是适用普通程序办理且经过延期的；六是法律、法规规定应当进行法制审核的其他情形。

    （10）需移交医疗保障行政部门法制机构的审核材料。一是行政处罚告知书；二是案件调查终结报告；三是案件来源登记表及案件来源材料；四是现场笔录和询问笔录；五是书证和电子数据等证据材料；六是立案审批表、案件处理审批表；七是其他材料。

    （11）审核意见的提出。法制审核人员经审核，区别不同情况提出书面意见和建议。办案人员应根据法制机构提出的意见作出相应处理后再次提请进行法制审核。

    5.集体讨论

    （12）集体讨论的适用情形。一是涉及重大安全问题或者有重大社会影响的案件；二是调查处理意见与法制审核意见存在重大分歧的案件；三是医疗保障行政部门负责人认为应当提交集体讨论的其他案件。

    （13）集体讨论的发起。办案机构负责发起集体讨论会议，经医疗保障行政部门负责人同意后组织召开。

    （14）集体讨论的参会人员和讨论记录。集体讨论应当至少有两名医疗保障行政部门负责人参加。

案件承办人员应当制作《集体讨论记录》。集体讨论中有不同意见的,应当如实记录，并将《集体讨论记录》归入案卷材料。参加集体讨论的人员应在《集体讨论记录》上签名确认。

    6.决定公开

    （15）公开方式。医疗保障行政处罚决定应当按照政府信息公开及行政执法公示制度等有关规定，在广东省行政执法信息公示平台、政府门户网站等有关载体予以公开。

    （16）公开时间。行政处罚决定信息应当在决定作出之日起7个工作日内公示。法律、行政法规另有规定的除外。

    7.文书送达

    （17）送达期限。行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，医疗保障行政部门应当在七个工作日内将行政处罚决定书送达当事人。

    8.处罚措施

    （18）加处罚款。当事人逾期不缴纳罚款的，医疗保障行政部门可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出应缴罚款的数额。

    当事人申请行政复议或者提起行政诉讼的，加处罚款的数额在行政复议或者行政诉讼期间不予计算

    （19）强制执行。当事人逾期不缴纳罚款及退回基金，且未申请行政复议或提起行政诉讼的，加处罚款可与罚款、基金一并催告；经医疗保障行政部门进行强制执行前催告后无正当理由仍不缴纳的，可以在申请行政复议及提起行政诉讼期限届满之日起三个月内一并申请人民法院强制执行。

    医疗保障行政部门负责人批准暂缓、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或分期缴纳罚款期限结束之日起计算。