为进一步建立完善我市基本医疗保险门诊共济保障制度，落实职工和城乡居民分类保障要求，推进实现市委“515”高质量发展战略目标，根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）和《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市医疗保障事业发展“十四五”规划的通知》（佛府办〔2022〕6号）文件精神，佛山市人民政府办公室印发《佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《细则》），于2022年11月1日正式实施。

　　一、起草背景

　　（一）落实上级关于基本医保门诊共济保障制度改革要求。广东省人民政府办公厅于2021年12月31日印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称省《办法》），要求各地市要根据省《办法》要求进一步完善政策、加强管理，同步调整普通门诊统筹和个人账户政策，对本市现行政策中不符合省《办法》要求的内容进行规范，妥善处理好改革前后的政策衔接。 

　　（二）回应市民现实就诊需求和社会关切。在我市基本医疗保险平稳运行的基础上，结合基金安全及可持续性发展，通过完善调整政策，切实解决参保人市内跨区享受基本医保普通门诊待遇等问题。  

　　（三）实施职工和城乡居民医保普通门诊分类保障改革。本次门诊共济保障政策制定遵照职工、城乡居民参保人“管理方式一致、实施分类保障”的原则，对待遇和管理进行全面优化提升。其中，职工和居民参保人的保障方式、支出范围、就医管理和费用结算保持一致，主要在年度支付限额，三级医疗机构、未定级医疗机构支付比例，个账待遇上体现差异。

　　（四）实现门诊共济保障改革目标。通过取消现行统筹基金补贴职工医保个人账户改革，增加统筹基金用于提高职工医保门诊保障待遇的能力。通过调整统筹基金和个人账户结构，在不新增单位和个人的缴费负担的情况下，有效盘活沉积的个人账户资金，实现门诊共济保障制度转轨，进一步提高职工参保人门诊统筹待遇。

　　二、主要内容

　　（一）章节内容。《细则》共有五章内容，为“总则”“待遇保障”“个人账户”“管理服务”“附则”，共二十七条，分别对门诊共济保障的文件依据、基本原则、适用范围、部门职责、待遇标准、支付范围、个账计入标准、计入起止时间、个账支付范围、个账资金特殊情形处理、个账纠错机制、协议管理、就医管理、医保支付、费用结算、就医服务、基金收支管理、基金监管等方面予以明确和规定。

　　（二）完善优化要点。《细则》围绕支出范围、待遇保障、就医管理、个账管理、结算管理等5个方面对现行政策进行完善优化。

　　1.支出范围。

　　（1）调整医保普通门诊目录范围。按照广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录规定的支付范围执行。

　　（2）修订医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材等纳入医保支付比例（以下简称纳入比例）。

　　①甲类药品纳入比例为100%，乙类药品纳入比例为95%。

　　②诊疗项目纳入比例为100%。其中，《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》规定需要个人先自付的项目，纳入比例为90%。

　　③医用耗材纳入比例为90%。其中，透析治疗材料单价500元及以下的，纳入比例为100%。

　　④新增异地普通门诊的支付范围按国家、省有关规定执行。

　　2.待遇保障。

　　（3）提高三级医院支付比例，由40%提高到50%。

　　（4）新增门诊转诊待遇保障规定。参保人经选定的医疗卫生机构转诊，30日内到非选定医疗卫生机构发生的政策范围内医疗费用，基金按转入就医的医疗卫生机构对应级别的支付比例进行支付。

　　（5）完善门诊急救和抢救待遇标准。参保人因急救和抢救发生的政策范围内医疗费用，一是基金按急救和抢救所在医疗卫生机构对应级别的支付比例进行支付；二是医保支出费用不计入普通门诊基金年度最高支付限额，直接计入职工基金年度累计最高支付限额；三是该情形下不做选点要求，市内、市外的医疗卫生机构发生的符合规定的费用皆可报销。

　　（6）取消了每天只能享受一诊次的基本医保普通门诊待遇限制。

　　（7）设定普通门诊年度最高支付限额。在职职工医保普通门诊基金年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2.5%。退休职工年度最高支付限额在在职职工的基础上提高10%。对只选定1家基层医疗卫生机构为门诊定点并与其签约家庭医生服务协议的参保人，年度最高支付限额在前述标准的基础上提高10%。

　　（8）明确中途参保、转换身份、中途退休的参保人待遇。一是执行当年度职工医保普通门诊基金最高支付限额，中途参保的待遇限额不按月折算；二是转换身份的、中途退休的以职工医保退休人员普通门诊基金最高支付限额扣除已发生费用后享受待遇。

　　（9）明确异地就医备案人员在备案有效期内，可同时享受参保地门诊待遇。

　　3.就医管理。

　　（10）普通门诊实现跨区就诊待遇。参保人原则上在全市范围内选择定点医疗机构，不再限定只在参保区内享受待遇。选定的定点医疗卫生机构数量不超过3家，其中选定至少1家基层医疗卫生机构。年度内可变更数量不超过3家。

　　（11）异地就医备案人员实行定点就医。异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作的，参保人可在备案地及参保地共选定不超过3家定点医疗卫生机构就医，其中至少1家为基层医疗卫生机构，原则上备案地选点需为已实现基本医保异地联网直接结算的定点医疗机构。

　　4.个账管理。

　　（12）退休人员个账划拨标准，按2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%执行，每月158.20元/人。

　　（13）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。

　　（14）调整扩大医保个账的使用范围，并进一步规范可划入本人银行账户的情形。

　　（15）不再执行《佛山市基本医疗保险管理办法》（佛府办〔2016〕60号）关于“2017年1月1日（含1月1日）后首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇”的相关规定。

　　5.结算管理。

　　（16）增加医保门诊医疗费用补记账和零星报销规定。