佛山市人民政府办公室关于印发佛山市医疗

保障事业发展“十四五”规划的通知

各区人民政府，市政府各部门、直属各机构：

　　《佛山市医疗保障事业发展“十四五”规划》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。实施中遇到问题，请径向市医保局反映。

佛山市人民政府办公室

2022年5月28日     

佛山市医疗保障事业发展“十四五”规划

目  录

第一部分  规划背景……………………………………………  4

　一、“十三五”期间医疗保障事业发展取得的重要进展……  4

　二、“十四五”期间医疗保障事业发展形势………………… 10

第二部分  总体要求…………………………………………… 11

　一、指导思想………………………………………………… 11

　二、基本原则………………………………………………… 11

　三、发展目标………………………………………………… 13

　四、关键指标………………………………………………… 14

第三部分  主要任务…………………………………………… 16

　一、优化完善多层次医疗保障制度体系…………………… 16

　二、建立健全医疗保障协同治理体系……………………… 22

　三、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系…………………… 25

　四、健全严密有力的医疗保障监督管理体系……………… 29

　五、助力打造一流营商环境和健康湾区建设……………… 33

第四部分  保障措施…………………………………………… 35

　一、坚持党的领导…………………………………………… 35

　二、规范垂直管理体制……………………………………… 36

　三、加强能力建设…………………………………………… 36

　四、落实财政保障…………………………………………… 37

　五、强化组织实施…………………………………………… 37

　六、营造良好氛围…………………………………………… 37

　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十九届五中全会将“民生福祉达到新水平”作为“十四五”时期经济社会发展主要目标之一，提出健全多层次社会保障体系的重大任务。习近平总书记指出，要加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。“十四五”时期，是我国由全面建成小康社会向基本实现社会主义现代化迈进的关键时期，也是佛山争当地级市高质量发展领头羊的重要时期。为推动全市“十四五”时期医疗保障工作进一步适应新发展要求、贯彻新发展理念、构建新发展格局，实现全市医疗保障事业高质量发展，依据《“健康中国2030”规划纲要》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《广东省深化医疗保障制度改革若干措施》《广东省“十四五”时期医疗保障事业高质量发展实施方案》《佛山市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，制定本规划。

第一部分  规划背景

　　一、“十三五”期间医疗保障事业发展取得的重要进展

　　“十三五”期间，我市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大及历次全会精神，认真贯彻省委“1+1+9”决策部署和市委、市政府及国家医保局、省医保局工作部署，开拓创新，锐意进取，在机构改革、构建多层次医疗保障体系、疾病诊断相关分组付费（DRG付费）改革、药品和医用耗材供应链改革等方面取得明显成效，为“十四五”时期医疗保障事业高质量发展奠定了良好基础。

　　（一）率先建立“城乡一体化”基本医疗保险制度。2017年，我市整合城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、基金管理、经办管理，在省内较早建立起城乡一体化基本医疗保险制度，所有参保人享受同等的“基础+大病”医疗保险待遇。2019年推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。2020年全市基本医疗保险参保人数596.4万，其中职工362.3万、居民234.1万，参保率稳定在98％以上。

　　（二）医保基金运行平稳安全可控。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，做好基金预算编制工作。2020年医保基金收入159.8亿元、支出145.8亿元，当期结余14亿元。2016—2020年医保基金累计收入728.39亿元、支出629.68亿元，历年累计结余229.6亿元，可支付18个月。医保基金筹资水平与我市经济社会发展水平相适应，收支结余情况符合安全可控要求。

　　（三）稳步提升基本医疗保险待遇水平。2020年基本医疗保险政策内报销比例分别为：住院87.8％、普通门诊67.77％、门诊特定病种和慢性病种81.87％、家庭病床94.88％。基本医保年度最高支付限额30万元。大病保险报销比例最高达90％，年度最高支付限额40万元，特困供养人员及最低生活保障对象无年度最高支付限额。

　　（四）成功搭建“基本医疗保险+大病保险+商业补充医疗保险+医疗救助”多层次医疗保障制度体系。2019年年底，按照“政府指导、商业运作、自愿参保”的方式和“三不两无一涵盖”¹原则，推出普惠型商业补充医疗保险“平安佛医保”。截至2020年年底，参保人次共175万，人均赔付2.19万元，最高赔付43.18万元，平均减负率超36.7％。2020年出台《佛山市医疗救助办法》，强化市级统筹，将医疗救助和基本医疗保险紧密衔接，给予全市孤儿和事实无人抚养儿童与特困供养人员同等的医疗救助待遇，无年度救助限额。在全国率先将国家罕见病目录121个病种全部纳入救助范围。

　　（五）积极探索“复合式”医保支付方式改革。基本建成以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式。2018年对所有开展住院业务的定点医疗机构实行DRG付费改革。2019年我市成为广东省唯一入选DRG付费改革国家试点的城市。2020年被国家医保局评为“进度优秀”和“经办管理较完善”试点城市。2020年度DRG付费清算结果显示：111家定点医疗机构中有99家实现医保基金结余留用，比例达到89.2％，结余留用金额4.12亿元。

　　（六）大力推进药品和医用耗材供应链改革。2018年我市出台《佛山市公立医疗机构药品和医用耗材集中采购试行办法》，组织全市公立医疗机构通过药品和医用耗材阳光集中采购管理服务平台（以下简称阳光平台）进行药品和医用耗材采购，推动降低采购价格。2019年，积极部署开展国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。先后落实3批国家组织药品集采任务，涉及采购资金2.21亿元，为全市公立医疗机构节省采购资金约5.3亿元。2020年佛山市医保局与广州市医保局建立广佛跨区域药品集团采购联盟，发挥两地规模效应，进一步促进降低药价。2019、2020年我市公立医疗机构药品和医用耗材采购资金202.19亿元，通过实施药品和医用耗材供应链改革共为医疗机构节省采购资金26亿元。

　　（七）探索国家谈判药品“双通道”保障模式。2018年在全省率先探索国家谈判药品医疗机构和定点零售药店“双通道”保障模式，拓宽门特门慢患者购药用药渠道，推动国谈药落地。截至2020年年底，公开遴选“双通道”定点零售药店4家，确定“双通道”外购药品清单品种56种。“十三五”期间，共有24,918人次通过“双通道”药店购药，购药金额2.2亿元，其中医保基金支付1.7亿元。

　　（八）稳步推进公立医疗机构医疗服务价格改革。2017年，我市实施公立医疗机构取消药品和医用耗材加成改革，同步优化调整医疗服务价格。2017、2018年共对3590个医疗服务项目价格进行调整，重点提高体现技术劳务价值的诊查、护理、床位、手术、中医类医疗服务项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验项目价格。2020年10月，对5个综合医疗服务类、92个中医诊疗类项目及14个6岁以下儿童基本医疗服务项目价格进行调升，进一步落实价格补偿政策和扶持中医药发展。

　　（九）不断提升医保经办管理服务水平。规范经办管理服务大厅和窗口建设，依托标准化、信息化手段不断提升管理服务水平和群众办事便利性。2020年，大幅取消生育津贴申领等业务的证明材料，将基本医疗保险待遇申领业务办理时限由60个工作日缩减至30个自然日。规范定点医药机构协议管理，完善日常驻点巡查、重点稽核、年度考评等工作机制，2020年年底全市共有定点医疗机构589家、零售药店3219家。研发建设社会保险综合信息系统核心业务系统，实现医保“一站式”结算。积极推进异地就医直接结算和医保公共服务信息共享，2020年底异地联网结算医疗机构97家。

　　（十）初步建立医保基金监管体系。市医保局先后出台《佛山市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定》《佛山市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》等13份制度文件，推动医保法制建设走在全省前列。大力开展基金安全集中宣传月活动和形式多样的普法宣传及警示教育，营造维护基金安全社会共治氛围。通过强化日常监管、密切部门协作、动员社会监督以及省、市两级飞行检查和多个专项行动，保持打击欺诈骗保高压态势。2019、2020年共查处违法违规定点医药机构570家，依法解除服务协议116家，追回医保基金、处违约金及罚款共计1912.93万元。

　　（十一）新冠肺炎疫情应对及时有效。切实贯彻国家医保局“两个确保”²和省医保局有关要求，将患者治疗、核酸检测和疫苗接种费用按规定纳入医保支付范围，推动实现“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，医保基金支付共2.19亿元。支持长处方和“互联网+”医保服务，多措并举保障群众就医购药。全力支持复工复产。对全市企业2020年2—6月基本医疗保险的单位缴费实行减半征收，为企业减负超过14亿元；对受疫情影响无法按时缴纳基本医疗保险费用的企业，允许延期补缴至2020年12月底，免收滞纳金，不影响参保人的待遇享受。

　　（十二）基本建立起统一的医保行政管理体制。佛山市医疗保障局于2019年2月成立，将医疗保险、生育保险、医疗救助，药品、医用耗材招标采购和医疗服务项目价格管理等职能集于一体，建立起统一的医疗保障行政管理体制，突出“高标准起步、高质量发展、高水平民生”目标，创造性提出“两保两建两创新”³发展思路，为深化医保制度改革、提高医保管理服务效率、强化“三医联动”提供了有力的组织保障。市医保局在各区设分局作为派出机构，尚未设立直属的经办机构，医疗保障经办工作仍由市、区两级社保基金管理部门承担。

1“三不两无一涵盖”：即不排除高龄老人、不排除已患病人群（含重大疾病患者）、不排除既往症的任何病种，无等待期、无医保目录限制，保障范围涵盖住院、门诊特定病种和25种恶性肿瘤自费药。

2“两个确保”：2020年国家医保局为全国医保系统应对新冠疫情提出的总要求：“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治”。

3“两保两建两创新”：“两保”：一是保障全市人民医疗保障待遇高度稳定与持续提升。二是保障重点人群（长期卧床慢性病患者+失能失智人员+老年人+残疾人）医养康养服务需求得到较好满足。“两建”：一是建立以促进健康为导向的多层次医疗保障机制。二是建立以政府资源和医保基金为引导、社会资源良性介入的多元化民生保障机制。“两创新”：一是创新“基本医疗保险+大病医疗保险+商业补充医疗保险+慈善捐赠+医疗互助+……+医疗救助”高度衔接的医疗保障模式。二是创新多部门资源高效整合，同向发力、同向考核、相向而行的重点人群“医养康护”四位一体保障服务模式。“两保两建两创新”是一个完整的体系，其中“两保”是目标，“两建”是手段，“两创新”是突破点。

　　二、“十四五”期间医疗保障事业发展形势

　　（一）发展机遇。一是党中央、国务院高度重视医疗保障工作。习近平总书记指示将医疗保障工作作为重要的民生保障制度安排，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等重要文件的出台，为医保事业改革发展作了全面系统的顶层设计，明确了发展方向和目标。二是医保事业改革发展日益受到全社会的重视和支持。随着医保部门的设立，新时代医保改革红利加速释放，“降药价、减负担、化风险、优服务”成为人民群众对医保发展的共同期许。医疗保障在推动经济社会协同发展、营造一流营商环境方面的重要作用日益凸显。三是信息技术为医保事业改革发展提供了强大助力。5G、人工智能、大数据、“互联网+”、区块链等信息技术不断发展，为医保治理提供了更多工具，不断促进医保管理方式和服务方式的改革创新。

　　（二）主要挑战。一是医保资源有限和需求不断增长的挑战。参保扩面空间有限，基金收入难以大幅增长；人民群众医疗保障需求日趋多样化，提升待遇的诉求日益增强；老龄化程度加深，慢性病费用负担加重，医疗费用刚性支出持续增长；后疫情时代，医保、医疗、医药、公共卫生联动改革，政策和管理协同需求突显。二是医保基金精细化管理的挑战。医药服务供给侧改革、医保支付方式改革和医保协议管理需进一步深化；医保支付方式对医疗服务领域的激励约束作用尚未得到有效发挥，医疗机构控制成本的内生动力仍然不足；基金监管形势依然严峻，不规范使用医保基金行为不同程度存在，基金运行风险不容忽视。三是医保服务能力提升的挑战。我市尚未成立独立的医保经办机构，经办体系有待健全，难以满足人民群众对经办服务精细化、个性化的需求；加之我市非本地户籍常住人口占比大，落实持居住证参保政策、医保关系转移接续、异地就医备案和结算服务等经办工作面临着较大压力。

第二部分  总体要求

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，按照国家医保局、省医保局工作部署和市第十三次党代会精神，坚持以人民健康为中心，以更好满足佛山人民多样化医疗保障需求为目标，以医疗保障事业高质量发展为主题，以改革创新为动力，深化“系统集成、协同高效”改革。着力优化完善多层次医疗保障制度体系，增强医疗保障能力；着力建立健全医疗保障协同治理体系，深化“三医联动”改革；着力构筑坚实的医疗保障服务支撑体系，提升经办管理水平；着力健全严密有力的医疗保障监督管理体系，确保医保基金安全。

　　二、基本原则

　　（一）普惠公平，共治共享。坚持全民参保、应保尽保，基本医疗保障依法覆盖全民。坚持保障基本，尽力而为、量力而行，科学合理确定保障范围和标准。坚持互助共济、责任共担、普惠公平、共治共享，建设人人有责、人人尽责的医疗保障治理体系，使医疗保障改革成果公平惠及全体市民。

　　（二）科学精算，稳健持续。坚持合理分担、均衡各方缴费责任，科学合理确定筹资水平、编制基金预算。坚持科学精算、统筹规划、精细管理，落实医疗保障待遇清单制度，完善待遇调整机制。坚持防范风险、综合监管，确保基金稳健持续运行。

　　（三）系统集成，协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系。坚持“三医联动”，探索推进医保、医疗、医药、公共卫生“四方协同”⁴和联动改革系统集成。充分发挥市场机制与社会慈善力量作用，形成政府、市场、社会协同保障的格局。

　　（四）改革创新，优质服务。坚持问题导向，深入研判和聚焦人民群众医疗保障需求新变化，积极探索医保重点领域、关键环节改革创新。深入推进“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理。深化筹资运行机制改革，扎实推进医疗保障部门垂直管理。坚持传统服务方式和智能化应用创新并举，为人民群众提供保障可靠、费用可控、服务可及的优质医疗保障服务。

4“四方协同”：医保、医疗、医药、公共卫生联动改革系统集成，加强政策和管理协同。

　　三、发展目标

　　到2025年，医疗保障制度体系更加成熟定型，高质量完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务。大力推进“六个医保”建设和医疗保障治理体系、治理能力现代化，全面建成制度合理、结构优化、治理高效的具有佛山特色的多层次医疗保障体系，实现更好保障“病有良医”的目标，不断提升人民群众健康水平和医疗保障获得感，为我市成为地级市推进基本公共服务均等化领头羊、提升基层医疗和公共卫生服务水平贡献医保智慧和力量，为全省乃至全国医疗保障事业高质量发展提供先进经验与佛山模式。

　　（一）建设公平医保。基本医疗保障制度更加公平普惠，群众多样化需求保障更加充分。各方缴费责任更加均衡，筹资标准和保障范围与经济社会发展水平更加适应，医保公共服务更加可及。

　　（二）建设高效医保。战略性购买作用充分发挥，使用效能不断提高。多元复合式医保支付方式改革深入推进，管用高效的医保支付机制更加成熟。医疗保障行政管理体制更加完善，行政效能有效提升，筹资运行机制更加协调顺畅。“放管服”改革持续深化，医保经办服务更加便捷高效。

　　（三）建设法治医保。医保法治体系建设更加完善，医保治理法制化水平明显提高，依法行政能力明显增强。基金监管体系更加严密有效，行政执法更加规范。医保协议管理不断优化，定点医药机构管理更加规范透明。医保信用管理体系更加健全，全社会医保法治观念普遍增强。

　　（四）建设安全医保。医保基金预算编制更加科学精准，基金监测预警体系基本建成，基金运行更加安全稳健。信息安全管理持续强化，数据管理应用更加规范。防范和化解因病致贫返贫长效机制更加完善，促进共同富裕功能持续强化，多层次医疗保障安全网更加密实。

　　（五）建设智慧医保。以标准化、数字化和信息共享为基础的信息化水平不断提升，数据共享和信息互联互通充分实现，信息技术对经办服务的支撑作用显著增强。国家医保信息平台各子系统全面应用，本地化适配不断优化。“互联网+”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。

　　（六）建设协同医保。权责清晰的政府、社会、市场和个人等主体医疗保障协同体系基本建立。引导医疗资源合理配置和分级诊疗的医保支付标准体系更加完善。以市场为主导的医药价格形成和集中采购机制更加有效，医疗服务项目价格动态调整机制更加成熟。医疗保障和医药服务高质量协同发展格局基本形成。

　　四、关键指标

　　为了实现上述发展目标，设定如下关键指标。

第三部分  主要任务

　　一、优化完善多层次医疗保障制度体系

　　（一）有效落实应保尽保。

　　1.依法依规分类参保。按照依法参保的要求，推动职工、居民等各类人群规范参保，继续实施困难群众分类资助参保政策，更好实现职工和居民等常住人口应保尽保，参保率持续稳定在98％以上。职工依法参加职工基本医疗保险，鼓励个体工商户和灵活就业人员参保，建立完善新业态从业人员在本地参加职工基本医疗保险政策，放开本地灵活就业人员参保户籍限制，允许其根据个人实际选择参加职工医保或居民医保。非从业人员依法参加居民基本医疗保险，落实居住证参保政策。

　　2.实施精准参保扩面。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。全面落实全民参保巩固提升计划，积极推动职工和居民在常住地、就业地参保，避免重复参保。

　　3.优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。优化居民参保缴费服务，发挥镇（街道）、村（社区）在参保征缴中的积极作用，加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。完善新业态从业人员和灵活就业人员职工医保参保缴费办法。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

　　（二）完善筹资运行机制。

　　1.完善筹资分担和调整机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。健全完善职工基本医疗保险基准费率动态调整机制，统一规范缴费基数政策，合理确定费率。稳步提高居民基本医保筹资水平，建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩和动态调整机制，优化个人缴费与财政补助结构。落实财政对居民医保和医疗救助的投入，合理划分各级政府责任，各级财政根据本级政府支出责任做好相关经费保障。鼓励调动社会资源参与医疗救助，拓宽彩票公益金及社会捐助、捐赠等医疗救助筹资渠道。

　　2.科学编制基金收支预算。落实国家和省、市关于医保基金预算编制、执行、监督管理要求，综合考虑人口结构、发病率、医疗费用变化等因素，提高预算编制的科学性。完善多部门联合审核机制，加强基金预算管理，提升基金预算与征收计划的协同性。按照“统一管理、分级负责、风险共担”的原则，科学确定收支管理和分担机制。

　　3.加强基金预算绩效管理。加强预算执行监督，全面实施绩效管理。建立基金预算绩效评价指标体系和基金运行定期分析制度，科学评价基金管理效能，强化基金运行监控、评价和结果运用。建立健全对定点医疗机构基金使用的激励约束和费用控制机制，提高定点医疗机构自我管理的主动性。合理调控基金结余水平，提高基金使用效率。

　　4.强化基金风险监测预警。建立健全基金运行风险监测预警指标体系，重点监测基金收支、医疗费用增长、群众医疗费用负担等指标。建立基金中长期精算管理机制，对基金收支风险、政策调整、制度改革等进行评估分析，推动风险监测从事后评估向以精算预测为基础的事前预警过渡，保证基金收支平衡、结余合理、运行稳健。构建收支平衡长效机制，坚决守住不发生系统性风险底线。

　　（三）完善公平适度的待遇保障机制。

　　1.强化基本医疗保险公平统一。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，实施职工和居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。落实国家及省医疗保障待遇清单制度，严格执行医疗保障基本政策、基本医疗保险支付项目和标准，实施公平适度保障，防止过度保障和保障不足，促进公平统一。

　　2.稳步提升基本医保待遇水平。根据经济社会发展水平和基金承受能力，合理确定医疗保障待遇水平，妥善做好基本医疗保险省级统筹改革前后政策衔接和待遇平稳过渡。巩固基本医疗保险住院待遇，政策内报销比例保持在75％以上。坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改革个人账户同步推进，稳步提高门诊待遇。增强统筹基金对门诊医疗费用的保障能力，优化市内普通门诊就医政策。做好普通门诊、门诊特定病种和住院待遇统筹衔接。进一步完善高血压、糖尿病等慢性病门诊用药保障机制，促进慢性病早诊早治、医防融合。

　　3.完善生育保险政策措施。继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障，规范生育医疗费用支付管理，进一步简化优化申领生育保险待遇的手续和证明事项。推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

　　4.强化医疗救助兜底功能。聚焦困难群众实际需求，进一步优化救助政策，提升待遇水平。建立救助对象精准识别、精准救助和因病触底自动响应机制，确保符合条件的困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率达到100％，有效防范和化解因病致贫返贫风险，助力乡村振兴战略和实现共同富裕。

　　5.探索建立“长期护理+”综合保障服务模式。积极适应老龄化发展趋势，以老年人、残疾人、慢性病患者和失能失智等人群为重点，整合政府资源，加强部门协同，探索医疗保障制度改革，支持建立健全“医养康护”服务体系。完善服务项目清单，扶持和促进护理院、护理中心、护理站等服务机构发展，建立定点服务和协议管理制度。积极探索建立“长期护理+”综合保障服务模式，争取成为国家长期护理保险试点城市。

　　6.健全重大疫情医疗保障机制。健全重大疫情医保支付政策，加强医疗救治经费保障，开通医疗机构资金预拨付结算和应急药品耗材采购“绿色通道”，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度以及有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款的政策。按照国家规定统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，探索与公共卫生服务相衔接的医保支付方式，促进公共卫生服务和医疗服务有效融合。

　　（四）增强重大疾病保障能力。

　　1.完善补充医疗保险制度。持续完善大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。合理确定大病保险基金支出项目和标准，巩固提升大病保险报销水平，切实减轻群众高额医疗费用负担。完善公务员医疗补助制度。

　　2.鼓励商业健康保险创新发展。指导“平安佛医保”等商业医疗保险合理制定缴费和赔付标准，加大对“一老一小”的保障力度，提升参保率和保障水平，做实“一站式结算”服务，实现与基本医疗保险的有效衔接，切实减轻参保人大病医疗费用负担。通过政策引导支持、强化市场竞争等手段，鼓励商业保险机构和行业组织研发“适销对路”的健康保险系列产品，在基本医保目录之外扩大病种、药品、医疗服务的报销范围，提高赔付标准，满足不同收入群体多层次、多样化和个性化的医疗保障需求。

　　3.支持慈善捐赠和医疗互助有序发展。鼓励行业协会、慈善基金会、社会团体和社会服务机构开展形式多样的慈善帮扶和医疗互助，为困难群众提供“一对一”和“量身订做”的综合服务，加强与基本医疗保险、大病保险和医疗救助的衔接，充分发挥协同效应。探索医疗互助制度建设，畅通社会力量参与医疗互助渠道。加强规范引导和监督管理，促进慈善捐赠和医疗互助健康有序发展。依托国家医保信息平台，推动医疗保障和慈善捐赠、医疗互助信息共享。建立健全罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。

　　二、建立健全医疗保障协同治理体系

　　（一）持续推进医保支付方式改革。

　　1.深化医保支付方式改革。完善总额预算管理下以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。推进DRG付费改革内涵式、精细化发展。完善核心要素管理和调整机制，健全绩效管理和激励约束机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。精神疾病、安宁疗护、医疗康复等长期住院按床日付费，门诊特定病种按人头或病种付费。深化门诊支付方式改革，规范门诊付费。积极探索医保支付支持日间病房。综合考虑服务能力、服务项目、服务量等因素，支持基层医疗卫生机构发展和分级诊疗体系建设，推广基层医疗卫生机构普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合的做法。探索医疗服务与药品分开支付。做好医保支付的智能监控和监测评估。

　　2.完善医保目录管理和动态调整机制。执行统一的药品、诊疗项目、医用耗材目录和医保支付标准。建立健全医保药品支付标准体系，以国家谈判药品、集中带量采购药品和医用耗材支付标准为切入点，推动医保目录管理和支付标准相衔接，引导规范医疗服务行为，促进药品和医用耗材合理使用。按照国家和省的部署，将符合规定的“互联网+”基本医疗服务项目纳入医保支付范围。完善药品、诊疗项目、医用耗材目录管理，落实医保准入、支付、监管政策，落实动态调整机制。

　　（二）协同推进医药服务供给侧改革。

　　1.常态化开展集中带量采购工作。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，促进医保支付标准和集中采购价格的协同。落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，积极推进医保基金与医药企业直接结算。鼓励社会办定点医药机构参与集中带量采购。建立跨区域采购协作和信息共享机制，深化广佛跨区域药品集团采购联盟合作，强化交易平台功能和医疗机构参与，进一步降低药品和医用耗材虚高价格，增强供应保障能力。

　　2.强化药品和医用耗材集采监管。加强医药集采监测能力建设。依托国家医保信息平台，省市联动推进医药采购、交易、结算等全流程监管一体化、信息化和智能化，实现线上线下协同配合。完善监测体系，建立对医疗机构执行国家集采政策的监管和考核机制，扩大监测范围和内容，提升对药品和医用耗材保价稳供的分析预警和应对能力。

　　3.深化医疗服务项目价格改革。完善价格管理方式，优化调定价规则和程序。科学制定医疗服务项目价格，持续优化价格结构，理顺比价关系。健全上门提供医疗服务的价格政策。探索医疗服务项目技耗分离定价。建立分类管理、灵敏有度的价格动态调整机制和专项调整制度。做好医疗服务价格动态调整评估。编制医疗服务价格指数，建立完善价格监测考核机制，加强公立医疗机构价格成本监测和价格政策执行情况考核监督。简化优化新增医疗服务项目受理审核流程，支持医疗新技术发展和临床应用。争取成为省级医疗服务价格改革试点城市。

　　（三）强化定点医药机构管理。创新定点服务协议管理，推进“放管服”改革，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+”医疗等新业态发展。以医保服务管理水平、医疗质量、医药服务效率、参保人满意度等为重点，建立定点医药机构考核评价机制和指标体系，把对医疗机构的协议管理延伸到医务人员，将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联并向社会公开。健全定点医药机构退出机制，实现动态管理。

　　三、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系

　　（一）建立健全医保经办管理服务体系。加强全市统一规范的医疗保障经办机构及服务网络建设。构建隶属于医疗保障行政部门的医保经办管理服务体系，实现市、区、镇（街道）、村（社区）四级经办服务网格化管理全覆盖。拓展医保便民服务点，推进经办服务向基层便民服务中心、党群服务中心及医疗机构等平台下沉延伸。

　　（二）优化提升医保公共服务水平。

　　1.推动医保经办标准化建设。建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。加强经办管理服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。

　　2.健全完善医保经办管理服务制度。深化“放管服”改革，推行医保经办政务服务事项清单管理。统一实施“首问负责、一次告知、限时办结”制度，实现企业和群众办事“只进一扇门”“网上办”“掌上办”目标。全面推行医保证明事项告知承诺制度，公布事项清单，逐步扩大实施范围。严格落实医保服务“好差评”制度，探索建立第三方机构行风建设评价机制，畅通评价渠道，建立健全经办管理服务激励约束机制。加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、“平安佛医保”等商业医疗保险、医疗互助等医疗保障业务一站式服务、一单制结算。

　　3.构建跨区域医保经办协作机制。建立粤港澳大湾区、广佛同城等跨区域医保经办管理服务协作机制，实现全流程、无缝隙医保业务经办对接，实现医保高频服务事项全市通办、省内通办、跨省通办。

　　4.提升异地就医服务便捷性。完善异地就医直接结算制度。扩大异地就医定点医疗机构覆盖面，推动符合条件的定点医疗机构全部上线异地就医直接结算平台，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。实现普通门诊和门诊特定病种医疗费用异地就医直接结算，实现省内异地就医生育医疗费用直接结算。简化异地就医备案服务，推进异地就医备案服务“不见面”“非现场”办理，实现异地就医备案服务接入国家医保服务平台应用程序和国家异地就医备案小程序。

　　5.探索经办管理服务机制创新。推进经办管理服务与佛山市一体化在线政务服务平台对接。积极引入商业保险机构等社会力量参与经办服务，规范与商业保险机构、社会组织的合作。推进经办机构法人治理。推动定点医疗机构加强医保职能部门建设，发挥其联接医保与医院管理的纽带作用，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

　　（三）提升医保信息化智慧化水平。

　　1.大力推进医保信息化建设。加快推进国家医疗保障信息平台业务编码、网络安全、数据交换和运行维护等技术标准落地应用。推进国家医保信息平台各子系统全面落地应用，不断完善功能、优化本地化适配。严格按照省医保局要求，完善信息化项目立项、建设和运维等相关制度机制，按照国家和省相关数据管理办法，建立数据存储、应用、共享等安全机制，加快推动数据共享和开发利用。加快推动数据开发利用。实现医药机构处方流转、医保结算、药品追溯等信息互联互通。

　　2.大力推动医保经办管理服务数字化改革。强化信息技术对医保经办管理服务的支撑。持续开展减证便民工作，加强电子印章、电子证照等数字信息技术应用，探索基于人工智能（AI）的机器人服务创新，推进医保公共服务“不见面”“不跑腿”。持续推进医保电子凭证应用，实现多渠道身份认证、缴费支付、费用结算。坚持传统服务方式与智能化服务创新并举，紧贴老年人需求，加强技术创新，解决老年人面临的数字鸿沟问题，提升医保服务适老化程度。

　　3.大力提升医保数据共享和成果转化能力。健全部门间信息共享机制，加强医疗、医保、医药信息归集共享。加强跨部门、跨地区数据融合与应用贯通，通过市政务大数据平台实现全市医保数据按需共享，逐步实现“大平台”管控、“大数据”分析、“大综合”研判。推动数字化分析成果在完善经办服务、决策支撑、规范管理、防范风险、强化监管等方面的应用。突出应用导向，开发建设业务场景数据模型，切实推动医保经办服务数字化转型。

　　四、健全严密有力的医疗保障监督管理体系

　　（一）加强基金监管法治建设。

　　1.夯实法治建设基础。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和国家医保局、省医保局基金监管工作部署，研究制定我市配套措施。规范行政执法指引和执法文书样式，实现基金监管工作有法可依、有章可循。全面落实行政执法责任制，严格执行权责清单、执法事项清单，依法依规行使自由裁量权，规范执法行为，改进执法方式，加强执法监督。建立健全行政执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核等制度。

　　2.健全基金监管体制。坚持规范行为和监督检查并重、预防教育和监督处罚相结合，督促指导定点医药机构建立健全基金使用自查自纠制度和考核评价体系，落实正确执行医保政策法规、规范医药服务行为、合理使用医保基金的主体责任。进一步理顺医保行政监管与经办协议管理、稽核的关系和边界，进一步压实医保部门监管责任。强化待遇政策、价格、招标采购、支付方式、经办稽核等医保业务管理的内部协同，形成工作闭环。健全医保基金监管执法体系，充分发挥垂直管理优势，整合全系统监管力量，加强执法机构建设和人员力量配备，形成经办稽核与行政执法市级集中、相互衔接、一体推进的监管格局。

　　3.完善监督检查制度。综合采用实地检查和数据筛查相结合的方式，实现定点医药机构监督检查全覆盖。健全“双随机、一公开”监督检查机制，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查、智能监控等相结合的多形式检查制度。明确检查对象、检查重点和检查内容，规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保监督检查公开、公平、公正。对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。

　　（二）提升基金监管综合能力。

　　1.建立协同监管机制。建立健全医保基金监管工作联席会议制度，完善部门间相互配合、协同监管的工作机制，推行网格化管理，促进监管结果协同运用。综合运用司法、行政、协议等手段，持续保持打击欺诈骗保高压态势，强化基金使用的监督考核与执纪问责。健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，严肃追究违法违规单位和个人责任。医疗保障部门负责落实基金监管主要责任，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，牵头组织联审互查、交叉检查、飞行检查，协同推进信息共享和互联互通。公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、税务、市场监管、银保监等部门按照各自职责做好相关工作。建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，全面提升基金监管专业化、精准化和科学化水平。

　　2.提高智能监控效能。以国家医保信息平台为依托，积极挖掘“大数据”潜能，实现医保基金从征缴到使用全过程监管，确保医保基金管住用好。针对医保领域违法违规行为特点，不断完善药品、医用耗材、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库和智能监控规则，提升智能监控效能。实行对定点医药机构医疗费用事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管，重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，开展药品、医用耗材进销存实时监管。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。探索建立DRG付费过程中的医保基金监管机制，聚焦病案合规性，围绕虚假住院、低标入院、医疗过度、服务不足等行为开展质量监控、费用研判，及时阻止不当医疗行为。

　　（三）推进社会共建共治共享。

　　1.建立信用管理体系。建立定点医药机构信息报告制度，定点医药机构定期向医疗保障部门报告药品、医用耗材进销存数据，医疗服务项目开展情况及财务等信息。推进医疗保障信用体系建设，建立定点医药机构、药品耗材生产配送企业及其从业人员和参保人医保信用记录、信用评价制度。建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。积极培育医疗保障相关行业组织，鼓励其在规范服务行为、推动行业自律、加强行风建设、保障公平竞争等方面发挥积极作用。

　　2.完善社会监督机制。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，定期向社会公布基金收支、结余等情况，主动接受社会监督。建立社会监督员制度，加强对医疗保障部门、定点医药机构、参保人员的监督。主动邀请新闻媒体、社会监督员参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布欺诈骗保典型案件。完善医保领域违法违规违约行为举报奖励制度，畅通投诉举报渠道。规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。

　　五、助力打造一流营商环境和健康湾区建设

　　（一）助力打造一流营商环境。

　　1.助力“健康佛山”建设。贯彻落实《“健康佛山2030”规划》相关部署，推动建立优质高效的整合型医疗卫生服务体系，助力为人民群众提供全生命周期的健康服务。综合运用医保支付、价格改革等手段，支持完善分级诊疗体系，引导医疗资源科学合理布局，带动基层医疗卫生机构业务发展和能力提升。支持家庭医生签约服务，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。支持紧密型医联体发展和高水平医院建设“登峰计划”，促进医疗机构管理服务提质增效，促进优质医疗资源扩容提质和均衡布局。推进医疗服务项目价格改革，加快先进诊疗技术临床应用，调动医疗机构和医务人员积极性。

　　2.助力“中医药强市”建设。贯彻落实《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》和中医药强市建设相关要求，进一步完善中医药医保支持政策。以临床价值为导向，以中医优势服务、特色服务为重点，建立健全支持中医药发展的医保支付体系，创新融合中医药发展特点的DRG支付方式。支持中医医疗机构牵头组建紧密型医联体，加大医保支付政策向基层中医医疗机构倾斜力度。支持发展中医非药物疗法，积极争取将针灸、骨科康复、治疗性推拿等符合规定的中医诊疗项目纳入医保支付范围。强化中医医疗服务价格项目管理，重点关注中医优势和特色服务项目价格，科学合理动态调整。开通新增中医医疗服务项目申报“绿色通道”，合理制定价格，积极推动新增中医医疗服务项目推广应用。支持实施中医“治未病”健康工程，发挥中医药治未病养生保健的优势。支持中医药参与公共卫生、重大传染病诊疗、康复护理、健康管理，推进中医药与养生保健、养老服务融合发展。积极争取成为国家医保支持中医药传承创新发展特色试点城市。

　　3.促进医药销售市场健康有序发展。完善国家谈判药品“双通道”保障机制，增强医保基金对药品零售市场的支持力度。深化“广佛药品和医用耗材招采联盟”合作，推动实现广佛医保个账支付互联互通，促进两地医药零售和配送产业发展。打击违规盗刷医保个账等欺诈骗保行为，促进医药销售市场充分竞争和有序发展。

　　4.促进医疗保险市场健康有序发展。鼓励和规范商业保险发展。指导“平安佛医保”持续扩大“零门槛、广覆盖、低保费、高保额”等优势，推动健康保险市场向普惠性和公益性转型。鼓励支持医保相关行业组织和商业保险机构研发“适销对路”的医疗、康复、照护等健康保险产品和服务，鼓励支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医“治未病”等保险产品，满足人民群众多样化医疗保障需求。

　　5.促进养老服务市场健康有序发展。积极推动重点人群“医养康护”四位一体保障制度改革，促进医养结合事业发展和养老服务体系建设，助推老龄事业和产业高质量发展。优化家庭病床医保支付政策，助推建立慢性病综合管理服务体系，支持家庭医生签约服务和康复医疗发展。鼓励基层医疗机构转型从事“医养结合”“长期护理”和“失能评估”服务，支持有条件的养老机构设立老年病医院或康复医院、护理院、安宁疗护机构等医疗卫生机构，符合条件的纳入医保定点范围。

　　（二）助力健康湾区建设。与粤港澳大湾区城市密切合作，大力支持粤港澳大湾区医疗保障互联互通发展。鼓励和推动商业保险机构创新研发保障、服务覆盖粤港澳的商业健康保险产品，为粤港澳大湾区居民提供贯通三地医疗保障服务。落实港澳居民在佛山参加基本医疗保险政策，逐步探索构建医疗保障经办、第三方金融机构与港澳社会共同参与的跨境医疗保障经办新模式。将线上办理、自助终端、第三方机构等医疗保险服务和信息延伸至港澳地区，积极推动三地医保事业融合。加强医保对粤港澳大湾区重大传染病联防联控和医疗机构转诊合作机制的政策支持，为粤港澳大湾区居民提供更高水平更高质量更有效率的健康服务。

第四部分  保障措施

　　一、坚持党的领导

　　始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，为实现医保“十四五”时期高质量发展提供根本政治保证。以党的政治建设为统领，忠诚拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。加强医疗保障部门领导班子建设，改进工作作风，严肃工作纪律。坚决贯彻全面从严治党要求，加大党风廉政建设力度，严格落实“一岗双责”。推进医保系统基层党组织建设，增强基层党组织的创造力和凝聚力，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，实现党建与业务工作有机结合、融合发展。

　　二、规范垂直管理体制

　　进一步规范垂直管理体制，巩固提升垂直管理改革成果。有效整合全市医保系统工作力量，建立健全上下联动、高效统一的工作机制。加大系统内干部交流力度，积极探索医保部门干部双向交流的有效途径，充分调动干部队伍积极性，提升医保管理服务水平。

　　三、加强能力建设

　　加强医疗保障人才队伍建设，努力打造一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医保干部队伍。实施干部素质能力提升工程和全员培训计划，培养一批“懂医学、会保险、能算数、善管理”的专家型、复合型医保专业人才，建设思想过硬、业务精湛、作风过硬的执法人员队伍。大力培养引进医药、统计、财会、保险、信息技术、法律等专业人才，努力打造与新时代医保公共服务要求相适应的专业化经办队伍。加强与高等院校、科研院所、医疗保险专业机构的合作交流，建立涵盖医保各相关领域的专家库，充分发挥行业专家“智慧外脑”作用，增强医保改革创新的针对性和时效性，提高决策的前瞻性和科学化水平。

　　四、落实财政保障

　　加大财政支持力度，建立与医疗保障工作相匹配的政府投入机制。加大医疗保障财政补助资金、医疗救助资金等专项资金投入，用好中央财政医疗服务与保障能力提升等补助资金，支持医疗保障重大项目实施。统筹安排部门预算，保障基础建设和正常工作运转，提高医疗保障公共服务水平。

　　五、强化组织实施

　　建立健全医疗保障部门牵头，机构编制、民政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、退役军人事务、税务、银保监等有关部门共同参与的工作机制。加强各项政策间的统筹协调和有效衔接，明确责任分工，制定实施时间表和路线图，协同推进医疗保障制度改革，确保各项工作任务落实到位。探索建立医疗保障综合评价制度，定期开展政策措施和经办服务、医疗服务评价工作，持续推进医保政策完善和经办服务、医疗服务水平提升。

　　六、营造良好氛围

　　做好政府信息公开和新闻宣传工作，及时准确发布权威信息。紧紧围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作，广泛开展宣传，回应社会关切，引导社会舆论和公众预期，增进各方共识。创新形式、丰富内容，为公众提供喜闻乐见的医保政策宣传，提高政策知晓度。持续深入开展医保普法宣传，做实“国家医保基金监管集中宣传月”活动，探索设立“医疗保障宣传咨询日”，增强全社会医保法治意识，为深化医疗保障制度改革营造良好舆论环境和社会氛围。