国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知（医保发〔2022〕22号）

附件
基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程
第二章　范围对象
第七条 参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医直接结算。
（一）跨省异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员。
（二）跨省临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。
第三章　登记备案 第八条 参保地经办机构按规定为参保人员办理登记备案手续。
（一）异地安置退休人员需提供以下材料：
1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
2.《____省（区、市）跨省异地就医登记备案表》（以下简称备案表，见附件1）；
3.异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或个人承诺书，见附件2)。
（二）异地长期居住人员需提供以下材料：
1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
2.备案表；
3.长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)。
（三）常驻异地工作人员需提供以下材料：
1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
2.备案表；
3.异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书)。
（四）异地转诊人员需提供以下材料：
1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
2.备案表；
3.参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。
（五）异地急诊抢救人员视同已备案。
（六）其他跨省临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，以及备案表。
第九条 参保人员可在参保地经办机构窗口、指定的线上办理渠道或国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序等多种渠道申请办理登记备案手续。通过全国统一的线上备案渠道申请办理登记备案的，原则上参保地经办机构应在两个工作日内办结。鼓励有条件的地区，可为参保人员提供即时办理、即时生效的自助备案服务。
第十条 跨省异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效；参保地设置变更或取消备案时限的，按参保地规定执行。跨省临时外出就医人员备案后，有效期原则上不少于6个月。
第十一条 参保地经办机构在为参保人员办理备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市等，参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。参保人员可在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院费用跨省直接结算服务，门诊就医时按照参保地异地就医管理规定选择跨省联网定点医药机构就医购药。
第十二条 参保人员办理异地就医备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。
第十三条 参保地经办机构要及时为参保人员办理异地就医备案登记、变更和取消业务，并将异地就医备案、门诊慢特病认定资格等信息实时上传至国家跨省异地就医管理子系统，方便就医地经办机构和定点医疗机构查询。
第十四条 参保人员未按规定申请办理登记备案手续或在就医地非跨省定点医药机构发生的医疗费用，按参保地规定执行。
第四章　就医管理
第十五条 省级经办机构负责指导各统筹地区将本地符合条件的定点医药机构纳入跨省联网结算范围，就医地经办机构按要求在国家跨省异地就医管理子系统中做好跨省联网定点医药机构基础信息、医保服务协议状态等信息动态维护工作。不同投资主体、经营性质的医保定点医药机构均可申请开通跨省联网结算服务，享受同样医保政策、管理和服务。
第十六条 跨省联网定点医药机构应对异地就医患者进行身份识别，为符合就医地规定的门（急）诊、住院异地患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的跨省异地就医直接结算服务，实时上传就医和结算信息。提供门诊慢特病跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药。参保人员未办理异地就医备案的，可在定点医药机构指引下申请办理登记备案手续，出院结算前完成登记备案的，跨省联网定点医疗机构应提供跨省异地就医直接结算服务。
第十七条 参保人员在就医地跨省联网定点医药机构就医购药时，应主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，遵守就医地就医、购药有关流程和规范。
第六章　医疗费用结算
第三十条 医疗费用结算是指就医地经办机构与本地定点医药机构对异地就医医疗费用对账确认后，按协议或有关规定向定点医药机构支付费用的行为。医疗费用对账是指就医地经办机构与定点医药机构就门诊就医、购药以及住院医疗费用确认医保基金支付金额的行为。
第三十一条 参保人员跨省异地就医直接结算住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用时，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
参保人员因门诊慢特病异地就医时，就医地有相应门诊慢特病病种及限定支付范围的，执行就医地规定；没有相应门诊慢特病病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地根据本地规定确定报销规则。
第三十二条 参保人员跨省异地就医出院结算时，就医地经办机构将其住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，经国家、省级异地就医结算系统传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。
第三十三条 参保人员门诊费用跨省异地就医直接结算时，就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。
第三十四条 参保人员因急诊抢救就医的，医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”。对于“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，参保人员未办理异地就医备案的，参保地应视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。
第三十五条 定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》（见附件11），为参保人员办理异地就医直接结算。定点医疗机构在为参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医情况。
第三十六条 跨省联网定点医疗机构对于异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》（见附件12），加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，相关费用纳入本次住院费用跨省直接结算。
第三十七条 参保人员在就医地跨省联网定点医药机构凭医保电子凭证或者社会保障卡等有效凭证就医购药，根据《____省（区、市）跨省异地就医住院结算单》（见附件13）、医疗收费票据等，结清应由个人负担的费用，就医地经办机构与定点医药机构按医保服务协议结算医保基金支付的费用。
第三十八条 国家跨省异地就医管理子系统每日自动生成日对账信息，实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家跨省异地就医管理子系统的三方对账，做到数据相符。原则上，参保省应每日完成当日结算信息对账，每月3日前完成上月所有结算费用的对账。如出现对账信息不符的情况，省级经办机构应及时查明原因，必要时提请国家级经办机构协调处理。
第三十九条 就医地经办机构在参保人员发生住院费用跨省直接结算后3日内将医疗费用明细上传国家跨省异地就医管理子系统，参保地经办机构可查询和下载医药费用及其明细项目。
第四十条 就医地经办机构在次月20日前完成与定点医药机构对账确认工作，并按医保服务协议约定，按时将确认的费用拨付给定点医药机构。
第四十一条 就医地对于参保人员住院治疗过程跨自然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算，并将医疗费用信息传回参保地。参保地根据本地跨年度费用结算办法，可以按一笔费用整体结算；也可以计算日均费用后，根据跨年度前后的住院天数，将住院医疗费用分割到两个年度，确定基金和个人费用分担额度。
第四十二条 各地要支持参保人员普通门诊费用跨省直接结算后合理的退费需求，提供隔笔退费、跨年退费和清算后退费服务。
第四十三条 跨省异地就医发生的医疗费用由就医地经办机构按照就医地的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围进行费用审核，对发生的不符合规定的医疗费用按就医地医保服务协议约定予以扣除。
第四十四条 参保人员异地就医备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地手工报销，参保地经办机构按参保地规定为参保人员报销相关医疗费用。

广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保险省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办规程（试行）》的通知（粤医保规〔2021〕4号）

第二章　备案管理
第六条　符合参保地规定的下列参保人员，可以申请办理省内异地就医门诊医疗费用直接结算。
（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
（二）异地长期居住人员：指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。
（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地有关规定的人员。
（四）异地转诊人员：指符合参保地转诊转院规定的人员。
（五）临时异地就医人员：指因紧急救治和抢救需要，在参保地以外医疗机构接受紧急诊疗的人员，以及其他符合参保地规定的异地就医人员。
第七条　异地就医人员备案有效期应当符合下列规定：
（一）异地安置退休人员：长期有效。
（二）异地长期居住人员：根据居住证明有效期或个人承诺书确定备案有效期。
（三）常驻异地工作人员：根据参保地工作单位派出证明或异地工作单位证明或工作合同或个人承诺书确定备案有效期。
（四）异地转诊人员：包括异地门诊（含门诊特定病种）转诊人员和异地转院人员。备案有效期由各统筹区结合本地实际确定。
（五）临时异地就医人员：
1.门诊急诊人员。因紧急救治和抢救需要，在参保地以外医疗机构接受紧急门诊诊疗的人员，可以先就诊后补办备案手续，备案有效期为10天，起始时间为首次门诊日期。备案有效期内入院治疗的，当次住院有效。
2.其他人员。其他符合参保地规定的省内异地就医人员，按照参保地规定执行。
第八条　参保地应当提供异地就医备案线上服务。参保人员可以通过参保地经办机构窗口或参保地公布的小程序、手机APP、网站、电话（传真）等渠道，办理异地就医备案。
原已办理省内异地就医备案的异地就医人员同步开通基本医疗保险统筹基金和个人账户支付省内异地就医门诊医疗费用的直接结算服务，无需再重新办理备案。各地级以上市要求异地就医普通门诊或门诊特定病种的直接结算须在就医地选择定点医疗机构的，按照参保地规定执行。
第九条　已办理异地就医备案的人员，符合以下情形的，应当及时办理备案变更手续。
（一）异地居住地、定点医药机构、联系电话等信息发生变更的。
（二）因治疗需要需转诊至其他统筹区定点医疗机构就医的。
第十条　异地就医人员可在就医地符合资质的定点医疗机构办理全省统一的门诊特定病种的待遇认定，认定信息由就医地定点医疗机构上传至参保地备案。异地就医人员在参保地办理门诊特定病种待遇认定的，按照参保地规定执行。
第三章　就医管理
第十一条　就医地定点医药机构应当执行实名就医和购药管理规定，核验异地就医参保人员有效身份凭证（医保电子凭证、居民身份证或社会保障卡）。为异地就医参保人员提供与本地参保人员一样的诊疗、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案服务等，实时上传就诊、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案信息等。
第十二条　参保人员应当在就医地已开通省内异地就医直接结算服务的定点医药机构凭有效身份凭证就医、购药，遵守就医地定点医药机构就医、购药流程和服务规范。
第十三条　参保人员省内异地就医时，其普通门诊和门诊特定病种的定点医药机构选定和变更定点按照参保地规定执行。
第十四条　就医地定点医疗机构为参保人员提供门诊特定病种就医服务时，应当通过医疗机构信息系统读取医保信息系统中的参保人员门诊特定病种待遇认定信息，并由接诊医师选取相应门诊特定病种待遇标识后，结算相应医疗费用。
第十五条　定点医疗机构为参保人员提供门诊诊疗服务时，参保人员同时享受普通门诊和门诊特定病种待遇的，接诊医师应当分别开具单独的普通门诊和门诊特定病种处方，定点医疗机构应当分别予以结算。
参保人员同时享受多个门诊特定病种待遇的，接诊医师应当按照病种分别开具单独的门诊特定病种处方，定点医疗机构应当分别予以结算。
第十六条　异地就医定点医药机构应当建立补记账机制。参保人员省内异地就医时，因医保信息系统异常等客观原因未能直接结算的，定点医药机构应当指引参保人员办理补记账手续，不得拒绝为参保人员提供补记账服务。
第十七条　参保人员未到定点医药机构办理补记账手续，其发生的门诊就医、购药费用符合参保地规定的，可向参保地经办机构申请零星报销。
第十九条　参保人员按照规定在就医地开通省内异地就医直接结算服务的“互联网+”定点医疗机构就医发生的医疗费用可直接结算。就医流程和服务规范按照就医地规定执行。
第四章　门诊医疗费用结算
第二十二条　参保人员省内异地就医直接结算的门诊医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特定病种范围等报销政策执行参保地规定。
第二十三条　参保人员省内异地就医医疗费用直接结算时，国家医疗保障信息平台按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，再按照参保地政策规定计算出由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额后，将结果传至就医地定点医药机构。
第二十四条　参保人员省内异地就医医疗费用直接结算时，参保人员根据定点医药机构提供的票据，结清应由个人承担的费用，属于医保基金支付的费用，由经办机构与定点医药机构按照规定支付。
第七章　附则
第三十九条　异地就医备案后，个人账户可以通过医保电子凭证实现在省内异地就医的直接结算。参保人员需先激活医保电子凭证。