《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》政策解读
为进一步完善基本医疗保险政策，减轻基本医疗保险参保人员的门诊特定病种（以下简称门特）医疗费用负担，规范门诊特定病种管理，佛山市医疗保障局根据《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号）的要求，在《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法（暂行）》（佛医保〔2020〕70号，以下简称“暂行办法”）基础上修定了《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（以下简称《办法》），现就文件制定有关事宜说明如下。
一、起草背景
（一）必要性。我市于2021年起施行《暂行办法》，为提高我市参保人员的门特医疗保障水平发挥了重要作用。随着医疗保障事业的发展，上级文件对医疗保障有了新的规定，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”要求。
随着社会经济的进步，人民群众对门特待遇有了新的期望，为了适应新形势的变化，该办法需要进一步的修订完善。
结合上级文件要求和本市实际，我局牵头修定了《办法》。出台《办法》是贯彻落实国家关于基本医疗保险有关文件要求的重要举措，对完善门特政策、优化待遇保障水平具有重要意义。
（二）可行性和合法性。《办法》的修定以中发〔2020〕5号、粤医保规〔2022〕3号等法规政策为依据，并结合本市现行的门特政策已有2年多的行政管理实践，经充分研究论证基础上制定。
二、主要修订内容
（一）章节内容。《办法》共有五章内容，分别为“总则”“待遇保障”“服务管理”“基金监管”“附则”共三十一条，对《办法》的文件依据、适用范围、适用人群、部门职责、待遇标准、就医规定、服务管理、基金监管、生效日期等予以明确和规定。
（二）调整要点。《办法》主要从待遇标准、服务管理、就医管理等三方面对现政策进行了调整、修订，主要内容如下：
1.修订待遇标准。
一是调整门特病种分类表述。由原“甲类、乙类、丙类”的表述，分别对应为“一类、二类、三类”。
二是按照职工医保和居民医保分类保障原则，调整病种年度最高支付限额。在分类保障的原则上，保障参保人员在常见病多发病的门特权益，本市病种和三类病种限额职工医保和居民医保保持一致。
三是调整多病种参保人员最高支付限额的计算方式。参保人员同时享受多种门特病种的月份，以支付限额最高的为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的30%增加年度支付限额，白内障门诊手术治疗、泌尿系结石门诊体外碎石和以最高支付限额为限额的病种单列计算。
四是调整参保身份转化的限额计算方式。参保人员年度内参保身份发生转换的，门特待遇资格继续有效，按转换后的在保险种享受门特待遇，其中转换后的门特病种最高支付限额从高执行。
五是调整部分一类病种在三级医疗机构的支付比例。精神类和结核类门特在三级医院支付比例由85%提到90%，其他病种支付比例不变为：一类门特：一级及以下定点医疗机构95％，二级和三级定点医疗机构90％。二类及三类门特：一级及以下定点医疗机构85％，二级定点医疗机构80％，三级定点医疗机构75％。
六是调整医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材的医保支付标准。门特的三大目录支付标准和纳入比例与住院保持一致。
七是调整家庭医生签约的病种范围。由原仅有高血压、糖尿病两个病种纳入家庭医生签约范围，增加慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性心功能不全三个病种。
八是调整门特异地就医规定。保持原异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员的门特异地就医待遇；增加参保人员经转诊指定医疗机构转诊或因急救抢救在非选定定点医疗机构、自行选定市外定点医疗机构的门特异地就医待遇，其中行选定市外定点医疗机构就医的，支付比例在市内同级别定点医疗机构标准的基础上降低20个百分点。
2.修订服务管理。
一是调整本市病种的准入标准。将本市病种的准入标准调整为按临床诊疗标准准入。
二是调整定点医疗机构门特确认和诊疗的资格条件。由原粗线条的按门特类别规定准入医院，细化规定每个病种的确认和诊疗医院资格条件，精细化管理。
三是调整变更选定医疗机构规则。由原年度内只能变更一次，调整为年内可变更3家定点医疗机构。
四是调整异地就医的选点要求。调整为与本地就医选点规则一致，选择3家医疗机构定点就医。
五是调整门特续期的规定。按照省局的要求，调整本市门特续期规定，与上级规定保持一致。
六是调整家庭签约外配处方的规定。增加家庭签约病种外配处方规定，方便参保人基层就医，促进分级诊疗。
3.修订就医管理。
一是逐步推进病种处方一一对应。鼓励定点医疗机构诊治门特时每病种对应一张处方。
二是鼓励医疗机构开展门特精细化管理。通过支付方式调整，鼓励医疗机构提升门特管理效能，形成“筛查、宣教、干预、治疗”全过程管理，体现“以人民健康为中心”。
三是修订医疗机构违规责任。新增定点医疗机构年度内出现三次为不符合准入标准的参保人员审核确认门特待遇的，取消医疗机构该病种的确认资格。
四是明确取消待遇资格的情形。参保人员自享受门特待遇之日起一年内未发生门特医疗费用的，取消待遇资格。