《佛山市基本医疗保险住院管理办法》政策解读
为进一步落实国家和省关于分类保障要求，优化保障本市基本医疗保险参保人住院权益，根据《广东省行政机关规范性文件管理规定》和《广东省人民政府办公厅关于进一步加强行政机关规范性文件监督管理工作的意见》（粤府办〔2014〕32号）有关要求，佛山市医疗保障局印发《佛山市基本医疗保险住院管理办法》（以下简称《办法》），于2023年12月1日正式实施。
一、起草背景
（一）上级文件要求。
1.国家分类保障要求。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”要求。
2.省待遇清单要求。《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）对基本医疗保险住院待遇支付政策、基金支付范围、不予支付范围等方面进行规范。
（二）现有政策亟需完善。
《佛山市基本医疗保险管理办法》（佛府办〔2016〕60号）已实施多年，在我市基本医保参保人住院待遇发挥了重要作用。但是，随着国家医疗保障事业的不断发展和改革，部分规定与国家和省的要求不一致，亟需修改；随着经济社会的发展，人民群众对我市医疗保障政策提出了新的要求，亟需完善。
二、主要内容
（一）章节内容。《办法》共有四章内容，分别为“总则”“待遇保障”“管理与服务”“附则”共三十条，对《办法》的文件依据、适用范围、适用人群、部门职责、待遇标准、就医和服务管理、基金监管、生效日期等予以明确和规定。
（二）调整要点。《办法》从待遇标准、异地就医待遇、就医管理方面对现政策进行了调整、修订，主要内容如下：
1.修订待遇标准。
一是按照职工参保人和居民参保人员分类保障原则，从年度最高支付限额、起付标准、支付比例等三个方面进行优化调整：
（1）年度最高支付限额从定额30万提高到最高为上上年度城镇在岗职工年平均工资的5倍（2023年为52.14万元）；退休是在职职工年度最高支付限额的基础上提高10%（57.35万）。
（2）维持居民住院起付标准不变，职工起付标准降为三级医院1000元/次，二级医院500元/次，一级及以下医院250元/次。
（3）维持居民住院支付比例不变，职工支付比例三级医院提高到87%，二级医院提高到91%，一级医院维持95%不变。
二是调整三大目录的纳入报销比例，统一优化为：
（1）药品：甲类药品不设个人先行自付比例；乙类药品个人先行自付比例为5%；
（2）诊疗项目：单价在300元及以下的，不设个人先行自付比例；单价在300元以上的，职工个人先行自付比例为5%；居民个人先行自付比例为10%；
（3）医用耗材：在最高医保支付限价内，职工个人先行自付比例为25%；居民个人先行自付比例为30%；透析治疗材料在其最高医保支付限价内不设个人先行自付比例。
三是调整定点医疗机构转诊的起付标准。
四是调整参保人员年度内参保身份转化的待遇标准。
五是调整居民生育医疗费用待遇标准，取消一次生育医疗补贴，改为生育及计划生育住院按居民住院待遇执行，不设起付标准；产前检查和门诊终止妊娠、门诊计划生育的门诊基本医疗费用按80%支付，计入居民医保最高支付限额。
2.调整异地就医待遇。
一是明确非因急诊、抢救自行前往市外定点医疗机构住院的支付比例，在市内同等级别医院支付比例的基础上降20个百分点。
二是调整临时外出异地备案有效期，有效期为6个月。
三是增加常住（驻）异地二次转诊的规定。
四是增加大中专学生在假期和休学、实习期间异地备案的规定。
3.修订就医管理。
一是修订住院前相关门诊费用(包括急救、抢救及住院前3天内的门诊留观和住院前10天内与当次住院手术相关联的门诊必需检验检查医疗费用）纳入本次住院计算规定。
二是明确住院期间到院外发生的检验检查的医疗费用，纳入该次住院费用合并结算。
三是明确商业保险和基本医疗保险的衔接。