为进一步完善我市大病保险制度，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）等文件规定，佛山市医疗保障局等五部门联合印发实施《佛山市大病保险管理办法（2023年版）》（以下统称《办法》），于2023年12月1日起实施。

    一、起草背景

    （一）落实上级关于大病保险制度的改革要求。《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）于2022年2月印发，文件进一步规范统一了大病保险保障政策，要求各市要认真对照国家和省医疗保障待遇清单要求，全面摸查现行制度和政策，同国家和省政策衔接。

    （二）回应参保人关于大额医疗费用保障的新要求。在我市大病保险平稳运行的基础上，通过扩大保障范围、提高保障标准等措施，切实提高大病保险保障水平。  

    （三）坚持统一筹资、一体管理。职工和居民大病保险筹资标准保持一致，实行一体化保障，在切实减轻参保人高额医疗费用负担的同时，促进社会公平。

    二、主要内容说明

    （一）《办法》共五章，为“总则”“资金筹集与管理”“保险待遇”“保险承办”“附则”，共29条，分别对文件制定目的依据、适用范围、原则定位、招标承办、部门分工、筹资和待遇调整、资金管理、年度清算、待遇生效时间、支付范围、保障范围、待遇标准、就医管理、结算方式、采购要求、承办机构资质和业务管理规范、废标处理、奖惩机制、合同签订、费用支付、合同终止期间待遇支付、考核评价、新旧政策衔接、实施时间等方面予以明确和规定。

    （二）《办法》的优化要点主要体现为以下内容：

    1.保障范围。

    （1）结合周边城市政策和本市实际，调整大病保险保障费用范围，新增“基本医保先行自付费用”、“基本医保住院起付标准”、“基本医保门特限额以上费用”纳入大病保险保障。

    （2）不再执行我市原政策关于“职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的最高支付限额以上个人自付部分不纳入大病保险保障”的政策规定。

    （3）调整大病保险倾斜保障政策的困难群体范围，按粤医保发〔2021〕33号和粤府办〔2022〕40号等文件规定执行，新政实施后大病保险政策倾斜困难群体人员范围为“特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口”。

    2.待遇标准。

    （4）降低大病保险起付标准，由1.5万元/年下调至1.3万元/年。

    （5）提高大病保险年度最高支付限额，由40万元提高至本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的7倍。

    （6）按照医疗费用越高、支付比例越高的原则，分段设置大病保险支付比例。参保人在一个医保年度内，纳入大病保险保障范围的自付医疗费用累计不足或等于1.3万元的部分，由个人承担；累计超过1.3万元至4.9万元（含）的部分，大病保险支付比例为85%；累计超过4.9万元的部分，大病保险支付比例提高为90％。

    （7）降低大病保险倾斜保障政策困难群体起付标准，由0.3万元/年下调至0.2万元/年。

    （8）调整基本医疗保险规定自行到市外就医参保人的大病保险降报规定。

    ①自行到市外就医参保人发生的因基本医疗保险统筹基金降低支付比例而减少支付的费用不纳入大病保险保障范围。

    ②自行到市外就医参保人的大病保险支付比例按以下规定执行。

    一是属于上级文件规定大病保险倾斜政策困难群体的参保人，累计超过0.2万元的部分，大病保险支付比例为65%。

    二是其他参保人，累计超过1.3万元至4.9万元（含）的部分，大病保险支付比例为60%；累计超过4.9万元的部分，大病保险支付比例为65％。

    （三）《办法》明确从2023年12月1日起实施，对于实施前参保人的待遇保障按原政策规定执行，以出院日期核算，实施后发生的医疗费用（含12月1日前已入院，但在12月1日及以后出院的费用）在当年度已累计纳入大病保险保障范围费用的基础上按《办法》的规定执行。

    政策原文：佛山市医疗保障局等5部门关于印发佛山市大病保险管理办法（2023年版）的通知