市医疗保障局各分局、各区卫生健康局、社会保险基金管理局，各定点医疗机构:

    根据《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作方案》《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》《国家医疗保障局关于印发 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》及本市相关文件要求和规定，现将有关事项通知如下。

    一、调整2024年DRG分组、付费规则

    （一）确定2024年基准点数。

    （二）单独计算点数目录调整及说明。

    普通住院病组和长期住院病组病例中符合医保限定支付范围予以单独计算点数的目录，含人工耳蜗、腹膜透析置管术、第二代长效针剂“棕榈酸帕利哌酮注射液（1M）”、《2024年广东省医保药品单独支付范围（试行）》（详见“附件1”）。

    二、调整年度清算规则

    （一）中医优势病种政策调整。

    同一参保人180天内因同一疾病再次入院或因同部位二次住院手术的“手法复位”病例不予扶持。年度清算时出院天数不足180天的病例，先予以扶持；年度清算后，属于不予扶持的病例，经办机构将在次年予以追回已扶持的金额。

    扶持金额=年度清算时追加点数×当年度每点数金额×医院系数

    （二）重点专科病组调整事宜。

    对2023年已确定的重点专科病组在2024年清算中继续沿用，需新增或调整重点专科病组的定点医疗机构，可在12月30日前提交相关申请材料至经办机构，申报专科以省和国家重点专科名单上重点专科为准，一个重点专科申报不超过2个病组。申请材料经数据分析论证和专家评议通过的在2024年年度清算时调整系数，逾期提交的，纳入下一年重点专科范围。

    （三）特殊病例。

    1.为鼓励高新技术开展，对开展机器人手术的病例，年度清算时由医疗机构申报，其机器人辅助加收费用不纳入病例总费用计算点数和自费率指标计算。

    2.中医优势住院病种病例不纳入CMI值与自费率计算范围。

    （四）特病单议。

    ES3、JS1核心分组中单次住院大于60天的病例不再从各医疗机构特病单议千分之二名额中剔除。

    （五）长期住院病组、职工生育住院病组结算标准。

    详见附件2、3。

    （六）清算费用。

    定点医疗机构住院实际统筹基金报销总额未达到定点医疗机构住院年度应支付总额95%的，按定点医疗机构住院实际统筹基金报销总额的105%作为年度实际支付总额，其中未达到80%的，直接按实际统筹基金报销总额作为年度实际支付总额。定点医疗机构住院实际统筹基金报销总额达到定点医疗机构住院年度应支付总额95%以上的（含95%），则按定点医疗机构住院年度应支付总额作为年度实际支付总额。（普通病组和长期病组分别计算。）

    三、其他事宜

    （一）加强对医保基金监管，重点对高额费用病例、特病单议病例、特殊支付病例等特殊支付的病例费用合理性、编码准确性进行评审，对病历评审中专家认定为不合理的费用予以退回。

    （二）除上述事项调整外，其他仍按佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局 佛山市社会保险基金管理局《关于实施基本医疗保险住院医疗费用按病组分值付费的通知》（佛医保〔2019〕62号）《关于2020年市内住院医疗费用DRG付费的通知》《佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局佛山市社会保险基金管理局关于2021年市内住院医疗费用DRG付费分组及有关事项的通知》《佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局佛山市社会保险基金管理局关于2022年市内住院医疗费用DRG付费分组及有关事项的通知》《佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局 佛山市社会保险基金管理局关于2023年市内住院医疗费用按DRG付费及有关事项的通知》等有关规定执行。

    附件：1.佛山市2024年单独计算点数目录

          2.佛山市2024年长期住院病组按床日统筹定额结算标准

          3.佛山市2024年职工生育保险住院病组定额标准

                       佛山市医疗保障局                              佛山市卫生健康局

佛山市社会保险基金管理局     

2024年10月14日