尊敬的邹庆永、王学堂、钟坚、郭晓玲、聂莲、颜雪峰、叶志岗、李思凤代表：

　　   您们提出的《关于扩大中医药服务项目医保报销范围的建议》（第20200005号）的建议收悉，现答复如下：

　　   一、关于将传统中医养生防病项目纳入医保报销范围

　　  基本医疗保险的支付范围由省级以上医保行政部门确定。我市目前医疗保险诊疗项目的管理是按照《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社〔2000〕304号）有关规定执行,文中规定各类预防保健性的诊疗项目、各种保健性疗养费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。传统中医药的适宜技术突出的是对参保人健康的“防、治、养”作用，考虑传统中医对疾病的治疗效果，医疗机构基本医疗服务项目中的中医及民族医诊疗项目大部分已经纳入基本医疗保险核报范围，包括建议中提及的针灸及部分推拿项目。我市基本医保参保人在住院或门诊特定、慢性病种治疗时使用中医及民族医诊疗类项目，均可按规定享受医保报销。同时，医保个人帐户余额也可用于参保人在定点医疗机构进行中医治未病项目的支付。

　   　 二、关于将全市三甲医院的门诊中医特色治疗项目均纳入医保报销范围。

　　   我市基本医保待遇包括普通门诊、住院、门特、门慢病种、家庭病床等等，其中我市基本医保参保人在住院或门诊特定、慢性病种治疗时使用中医及民族医诊疗类项目，可按规定享受医保报销，不论什么等级的定点医疗机构均可以，包括市一及市中医院。而纳入基本医保普通门诊的诊疗项目为三大常规（血常规、尿常规、粪便常规）、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测，主要为基础检查检验类的，其他的无论中医还是西医的诊疗项目项目均未纳入。主要原因是目前基本医疗保险以保障基本医疗为主。一是基本医疗保险基金总额的有限，目前待遇制度仍以住院占较大比重。基本医疗保险在医改要求中坚持总额控制的基础上，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则进行管理。基本医保待遇是一种综合保障，普通门诊只是其中一项内容，如果把中医适宜技术全部一步纳入普通门诊报销范围势必会导致医保基金支出较大增长，从而挤压其他待遇的基金支出预算，影响参保人住院、门特门慢病种的待遇。另外按照目前国家要为企业减费降负的要求，不宜更多提高企业及个人医疗保险缴费，因此还需要综合考虑基金可持续增长的空间，逐步将中医适宜技术纳入普通门诊保障范围。二是优先将中医适宜技术纳入住院和特定门诊保障范围。基本医疗保险制度设立是为广大参保人提供基本的医疗保障，目前只能按规定将疗效确切的药品、基本诊疗项目纳入保障范围，而中医药适宜技术突出的是对参保人健康的“防、治、养”作用，其中预防、保健的范畴与基本医保中不予支付保健性诊疗项目的医疗费用支出的明确规定存在一定的差异，也给医保基金监管带来了一定的难度，为此为了支持中医药适宜技术的发展、切实保障参保人的医疗待遇，从依据住院治疗情况或相关门特、门慢病种的临床治疗路径可判断中医诊疗项目属于治疗性支出的角度，基本医保优先把中医及民族医诊疗类项目放在了住院和门特、门慢病种待遇中进行医保支付，以一种折衷的方式，在保障参保人享受中医及民族医诊疗项目的医保报销与维护医保基金安全中寻求了平衡。三是基本医疗保险的支付范围由省级以上医保行政部门确定。

　　    三、关于将通过药监部门审核符合地方中药材标准的中药饮片纳入医保支付范围

　　    我市目前执行的是国家和省2019年版的基本医疗保险药品目录。国家医保局、人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知（医保发〔2019〕46号）中提及药品目录的中药饮片是从有国家标准的中药饮片中经专家评审产生，对于有其他国家标准或地方标准的中药饮片，可由省级医保行政部门牵头，根据当地的基金负担能力和用药需求，经相应的专家评审程序纳入本省的基金支付范围，但不得增加目录中规定的不予支付的饮片。2019年12月，省医疗保障局、人力资源和社会保障厅在国家药品目录的基础上，结合我省实际，通过专家评审制定了 《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》其中中药饮片部分共有药品 1157 个，按照乙类药品支付。按照国家及省的有关规定，地市没有调整药品目录的权限。医疗机构在临床诊疗过程中遇到确实需要新增进入药品目录的中药饮片可以向我们反映，我们把医院的诉求反馈给省医保局，由省医保局组织专家研判。

　   　四、根据上级部门的工作要求，我省正在推进实施基本医疗保险省级统筹工作，为确保过渡时期医保制度的平稳运行，2019年4月29日省医疗保障局下发《关于暂停基本医疗保险政策的通知》（粤医保函〔2019〕325号），要求从发文之日起，除国家和省另有统一部署外，各市暂停调整基本医疗保险政策，固化现行的基本医疗保险政策，包括基本医疗保险（含大病保险） 的缴费基数、费率和年限，保障项目和范围，支付方式和结算标准等政策。今年5月省医保局再次下发《关于推进基本医疗保障省级期间固化医保政策有关问题的通知》（粤医保函〔2020〕175号），再次重申相关规定。

　   　我局也在积极探索促进中医药发展的方式方法。我局今年积极争取省医保局的支持，启动了医疗服务项目的调价工作，重点考虑中医优势和特色服务项目九十二项，已经形成调价方案报市政府审批后执行。另外对于治疗效果确切、临床路径管理规范的中医优势病种，在DRGS支付改革中积极探索同病同效同价。已在DRG分组中专门设立了中医扶持病组，提高了50%的支付点数，支持中医技术应用和发展，并将依托DRGS动态调整机制，适时增加符合改革要求的新方法。

　   　 9月2日省医保局下发了《关于促进中医药发展若干措施的通知》，其中也提及将适宜的中药及中医诊疗项目纳入门诊统筹支付范围。下一步我局将根据省局的有关文件规定，对中医药诊疗项目医保支付政策进行调整。

　　  非常感谢您们对医保工作的关心和支持，欢迎今后继续对我们的工作给予指导和建议。

　　 佛山市医疗保障局

　　 2020年9月14日