佛山市医疗保障局关于印发佛山市生育医疗费用结算办法的通知

佛医保〔2022〕45号

市社保基金管理局，市医疗保障局各分局，各定点医疗机构：

　　根据《佛山市职工生育保险管理办法》第二十四条规定，我局制定了《佛山市生育医疗费用结算办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

佛山市医疗保障局

2022年6月30日

佛山市生育医疗费用结算办法

　　佛山市医疗保障行政部门按照《广东省职工生育保险规定》和《佛山市职工生育保险管理办法》有关规定，将生育医疗费用纳入医保支付方式改革，分娩（终止妊娠）住院的生育医疗费用按照DRG国家版分组规则进行分组。生育医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构进行月度结算，年度清算。

　　一、月度结算

　　每月对已经分娩、终止妊娠或行计划生育手术（节育或复通手术）的参保职工在定点医疗机构已直接结算的费用按以下方法进行结算：

　　（一）根据医疗机构产前检查及分娩（含终止妊娠）住院病组定额结算标准及每月分娩（终止妊娠）的参保人数计算出产前检查及每个病组的月结算额度。产前检查及分娩（终止妊娠）住院的生育医疗费用在相应的月结算额度内的据实结算，超出月结算额度的先按月结算额度结算，年度结束后再按规定清算。

　　办理了产前检查变更手续的职工，其在原选定医疗机构结算的生育医疗费用在办理变更手续的次月据实支付给原选定医疗机构。在变更后医疗机构发生的产前检查费用，每月据实支付给变更后医疗机构。中途变更产前检查医疗机构的人数不计入生育定点医疗机构当月已分娩或终止妊娠的产前检查人数。

　　（二）高额生育医疗费用的计付。如参保人分娩住院的医疗费用高于1万元的，其1万元（含）以内的费用，按分娩（终止妊娠）住院月结规则与医疗机构结算；其高于1万元以上部分按实际核准金额支付（即按服务项目付费）。

　　（三）从每月应支付医疗机构月结费用中预留5%作为质量保证金，年终清算后根据年度考核情况予以返还。

　　（四）计划生育手术（节育或复通手术）记账费用据实支付。

　　（五）异地直接结算的生育医疗费用按省相关规定执行。

　　（六）因病情需要由原产前检查选点医疗机构转往其他医疗机构产检的，在转入医疗机构发生的纳入核报范围的生育医疗费用计入转出医疗机构的记账费用。

　　（七）产前检查（含门诊终止妊娠）、分娩住院（含住院终止妊娠）住院病组定额结算标准由市医疗保障行政部门制定和公布，由市医疗保障经办机构协助制定。生育住院病例的分组情况、年终清算的具体细则等每年由市医疗保障行政部门另文公布。

　　（八）月度结算有关公式：

　　1.产前检查费用月结算金额=min（每孕次产前检查定额结算标准×定点医疗机构当月分娩或终止妊娠的产前检查人数，定点医疗机构当月分娩或终止妊娠的产前检查人数已直接结算的生育医疗记账费用）×95%。

　　2.变更产前检查记账费用月结算金额=变更产前检查记账费用×95%。

　　3.分娩（含终止妊娠）住院病组月结算金额=[min（Σ分娩或终止妊娠住院病组结算定额×定点医疗机构当月该病组出院人次，定点医疗机构当月分娩或终止妊娠已直接结算的1万元以内生育医疗记账费用）+1万元以上生育医疗记账费用]×95%。

　　4.计划生育手术（节育或复通手术）月结算金额=Σ定点医疗机构当月各例计划生育手术（节育或复通手术）已直接结算的生育医疗记账费用×95%。

　　二、年度清算

　　生育定点医疗机构产前检查及分娩（含终止妊娠）记账的生育医疗费用年度清算在年结算额度95%（含）以内的据实清算，在95%以上的按年结算额度清算。

　　年度清算有关公式：

　　1.产前检查费用年结算额度=每孕次产前检查定额结算标准×年度内生育定点医疗机构产前检查人数。

　　2.分娩（含终止妊娠）住院病组年结算额度=Σ年度内各分娩（终止妊娠）住院病组月结算额度。

　　3.年结算额度=产前检查费用年结算额度+分娩（含终止妊娠）住院病组年结算额度。

　　4.定点医疗机构年度记账生育医疗费用=当年产前检查记账费用+当年分娩（含终止妊娠）记账费用。

　　三、年度质量保证金的返还

　　定点医疗机构年度考核90分及以上的，质量保证金全额返还；年度考核90分以下的，按年度考核实际得分与90分的百分比返还（计算方法为：如考核为89分，质量保证金返还比例=89÷90×100%=98.89%）；年度考核60分以下的，质量保证金不予返还。

　　四、执行时间及有效期

　　本办法自2022年7月1日起施行，有效期至2025年12月31日。

　　公开方式：主动公开