附件3

项目材料模板及业务表单

表单类型	序号	名称	备注
（一）申请、申报验收材料模板	3-1	佛山市全域养殖池塘改造提升项目申请材料
3-2	佛山市全域养殖池塘改造提升项目验收材料
（三）审核审批表单	3-3	佛山市全域养殖池塘改造提升项目验收评分表
（四）业务流转表单	3-4	佛山市全域养殖池塘改造提升项目申请汇总表
（五）公示表单	3-5	佛山市全域养殖池塘改造提升项目补助资金发放公示

附件3-1

佛山市全域养殖池塘改造提升

项目申请材料

项 目 名 称：
承 担 单 位：
法 人 代 表：
项目负责人及电话：
项目申请年度：

编制日期: 年 月 日

目 录

1.项目申请表	1

2.实施主体机构（身份）证明文件	2

3.土地权属证明	3

4.项目建设地点卫星影像图或全景航拍图、范围红线图	4

5.项目改造设计	5

6.项目建设地点现状彩照（要求3张以上）	7

7.其他材料	8

佛山市全域养殖池塘改造提升项目申请表

基本信息	项目名称
建设地点
实施主体
法人代表
联系人
联系方式
改造计划	申请改造

面积	亩	预计改造成本	万元
建设类型	(标准生产型

(简易生态型	是否外排	(是（达标排放）

(否（循环水利用）
尾水处理设施占地面积	亩	尾水处理设施占改造总面积比例
尾水处理

技术模式
项目建设内容与标准

(一)

养殖池塘改造的内容：

（根据文件要求和自身项目设计，明确需要池塘改造建设的内容、使用材料规格、建设标准、建设数量等。如填写清淤固基、进排水管网的建设内容、工程量、规格等情况。如需要清淤池塘个数、清淤后的池塘深度和坡比、预计清淤土方总量等；进排水管的材质和规格、布管深度、预计用管的数量、沉淀井的数量）

项目建设内容与标准

（二）

养殖尾水处理的内容：

根据文件要求和自身项目设计，明确需要尾水治理技术模式的建设内容、使用材料规格、建设标准、建设数量等。如三池两坝模式需分别写清各个尾水池的面积，生态浮床的规格和数量、曝气机和曝气头（盘）的规定和数量、过滤池（坝）建设规格等。鼓励采用《佛山市养殖池塘尾水处理技术推荐模式（第一版）》推荐的7种尾水处理技术模式，同样鼓励采用其它类型的实现养殖尾水资源化利用或达标排放的技术模式。
项目进度安排计划	根据自身生产情况，合理安排工程进度，但要符合文件规定的建设期限,填写须具体明晰什么时段完成什么工程项目.

xxxx年xx月xx日至xxxx 年xx月xx日，完成xxxx工作等。

xxxx年xx月xx日至xxxx 年xx月xx日，完成xxxx工作等。

xxxx年xx月xx日至xxxx 年xx月xx日，完成xxxx工作等。

......

预期产生效益

改造产生的预期效益:主要表述池塘改造后产生的经济效益，如产量增加多少，租金增加多少，用药减少多少等，以及建设尾水处理设施后产生的社会效益、经济效益和生态效益等。

项目改造成本估算	科 目

（含规格）	单价	数量	价格（元）
合计
项目实施主体

承诺	本单位（人）已清晰了解《佛山市全域养殖池塘改造提升五年行动实施方案（2022—2026年）》（佛府办函〔2022〕50 号）及相关配套规定，并承诺:

一、项目申请所提交的实施主体机构（身份）证明文件、土地权属证明、卫星影像图、规划施工图等材料真实、有效。

二、如项目经批复实施，将全力保障项目的资金投入，并单独建立台账，实行专项存储、专项核算、规范使用，并确保项目建设各项手续齐全、合规。

三、项目按照申报材料或实施方案建设，符合《佛山市全域养殖池塘改造提升技术指导意见》要求，以确保项目建设效果。

四、改造完毕后实现养殖尾水的资源化利用或达标排放，并已建立长效运维制度和执行达标排放规定。同时，积极配合各级政府部门做好池塘养殖尾水调查监测、验收和监督管理等工作。

五、承诺所建设的尾水处理设施设备、信息化设施设备以及建立在项目基础上升级配置的设施设备要建设信息数据接口对接政府相关信息系统，并在线反馈设备采集数据信息。如拒绝信息反馈且无法提供完整的设备运行证明记录，则视为所补贴设备为非正常使用状态，政府部门可取消本补助政策享受资格，责令其退回补助所得。

项目申请单位（公章）：

法人代表签名：

年 月 日

（项目联系人： 联系电话： ）

发包方村（居）委会或国资企业意见

申报单位（人）所提交的土地权属证明复印件真实，建设地点卫星影像图或全景航拍图与实际建设地点、范围一致，不存在权属争议。经研究，同意其申报全域养殖池塘改造提升项目补贴资金。

负责人签字： （盖章）

年 月 日
镇政府、街道办意见

负责人签字： （盖章）

年 月 日

填表说明

1、项目名称：实施主体简称+全域养殖池塘改造提升项目。

2、建设地点：填写详细改造地址到土名，可参考土地承包合同。

3、申报改造面积：需以承包合同或自然资源部门证明为依据，如因承包合同为水面面积等原因导致申报改造面积超出合同面积的，要发包方或所在地村（居）委出具证明材料。

4、建设类型：按项目的建设内容二选一。

5、本申报书A4规格装订成册，封面及其他申报材料加盖公章，一式六份报镇（街）农业农村部门公室，其中两份送区农业农村局，同时提供电子版。

附件3-2

佛山市全域养殖池塘改造提升

项目验收材料

项 目 名 称：
承 担 单 位：
法 人 代 表：
项目负责人及电话：
项目批复年度：
申请验收日期：

编制日期: 年 月 日

目 录

1.佛山市全域养殖池塘改造提升项目验收申请表	1

2.竣工决算报告及其佐证材料	2

3.水质检测报告	3

4.水域滩涂养殖许可证	5

5.工程证明材料	6

6.管理制度及承诺	8

7.资金申请表及实施主体名下的银行帐户复印件	9

8.项目申请材料和项目实施方案	10

9其他材料：如：公示材料、招标文件、合作意向书、企业或养殖户补充合同、绩效评价报告等	12

佛山市全域养殖池塘改造提升项目验收申请表

基本信息	项目名称
建设地点
实施主体
法人代表
联系人
联系方式
项目建设单位
施工负责人
联系方式
改造后池塘基本情况	改造面积	改造成本	万元
是否外排	(标准生产型

(简易生态型	建设类型	(是（达标排放）

(否（循环水利用）
尾水处理设施占地面积	亩	尾水处理设施占改造总面积比例
改造池塘

（ 亩）	(池塘深度约为 米。

(池塘坡比约为 。

(主干道基面宽度 。
进、排水道

（ 米)	□新建管道或渠道，长/宽（m）： .管径: mm
□原有生态沟渠，长/宽/深（m）： .浮床: m2
尾水处理技术模式
项目完成情况及效果

项目改造成本
科 目

（含规格）	单价	数量	金额（元）
合计

备 注

验收申请

xx镇（街）农业农村主管部门/区农业农村局：

本单位根据《佛山市全域养殖池塘改造提升五年行动实施方案案（2022-2026年）》的要求，我司（场）、村承担的 （项目名称），经自查:

一、项目验收所提供的资料和数据真实、完整、准确。

二、项目已按要求全部建设完成，与技术申请、实施方案建设内容相符，符合《佛山市全域养殖池塘改造提升技术指导意见》要求。

三、改造完毕后实现养殖尾水的资源化利用或达标排放，并已建立长效运维制度，自我承诺以后执行达标排放规定。

四、项目资金严格按照有关会计制度、财务制度规定专款专用，使用规范。

现申请贵单位对项目进行验收。

法人代表签名：

项目承担单位：

（公章）

年 月 日

（项目联系人： 联系电话： ）

附件3-3

佛山市全域养殖池塘改造提升项目

验收评分表

佛山市 区 镇（街） 村

实施主体名称
养殖场位置
改造类型	1.标准生产型（ ）；2.简易生态型（ ）
实测改造面积	亩	核定改造成本	万元
一票否决 5 项（不合格的在右侧空格内划×）
1.政府依法规划或以其他形式确定可以用于水产养殖的水域、滩涂内从事养殖。
2.建设内容与申请情况严重不符，或明显不符合改造类型内容、项目建设要求、相关规范和实际生产需求。
3.未配备尾水处理，或采用尾水达标排放的技术处理模式的，养殖尾水检测结果主要指标没有达到相关水质指标要求。
4.验收治理设施、设备数量与竣工决算报告不一致，或尾水设施设备设施不能正常运行。
5.实施主体被列入严重失信主体名单。
评分内容	得分
1.材料是否齐全，格式是否合规，内容是否完整。（5分)
2.养殖水域滩涂权属明晰（5分），持有《水域滩涂养殖证》（5分）。
3.布局合理、环境整洁、道路齐整、景观优美、废弃物有效处理。（5分）
4.池塘规格合理，池塘深度符合养殖需要，塘埂宽度、坡度符合生产要求。（5分）
5.养殖基础生产设施、设备维护运行良好，用电等设施设备完备且运维良好。（5分）
6.养殖尾水处理设施设备正常运行，养殖尾水经处理能循环利用或达标排放。（5分）
7.进、排水管（渠）独立分离，分开建造，养殖用水排灌通畅。(10分）
8.《决算报告》内容真实、合理，项目建设内容、数量和质量与竣工决算报告相符。(10分)
9.养殖池塘标准化改造主要指标符合《佛山市全域养殖池塘改造提升技术指导意见》、《佛山市全域养殖池塘改造提升项目管理指导意见》的要求。(10分)
10.项目采购管理符合相关法律法规规定，如项目达到招标条件的，按相关规定进行招投标；使用财政性资金采购的，采购管理符合相关规定；属于集体经济组织实施的项目按要求进行公示。（10）
11.建立改造养殖池塘维护的长效机制，明确项目管理责任人和管理职责，保障建成的养殖尾水净化处理设施正常运行和维护。(10分)
12.资金适应符合有关规定，执行会计制度，账本账目清晰。（10分）
13.项目建设对提高建设单位的绿色生态养殖有积极推动作用，并能提高经济效益，项目的建成有较好的行业示范价值。（5分）
总 得 分（90分及以上为验收通过）
验收工作组

意见

经工作组成员一致同意，该项目验收结果为：

(通过，按补贴面积 亩，补贴标准 元/亩计算，建议补贴金额为 元；

(不通过，整改意见：

验收工作组

成员签名

组长：

成员：

附件3-4

XX年度佛山市全域养殖池塘改造提升项目申请汇总表

单位（公章）: 填报人： 填报日期：

序号	项目名称	项目实施地点	项目实施主体	改造面积（亩）	改造类型	计划改造总价（元）	改造单价（元/亩）	实施周期	法人代表	项目

联系人	联系人电话

附件3-5

XXX年度佛山市全域养殖池塘改造提升项目补助资金发放公示
公示单位（盖章）： 监督电话： 公示日期： 年 月 日至 月 日
序号	项目单位	改造类型	改造面积（亩）	是否通过验收	补助标准（元/亩）	补助金额（元）	收款人	开户银行	银行帐号	备注
简易生态型	标准生产型