附件2

佛山市农民合作社市级示范社申报（监测)表

农民合作社名称
农民合作社地址
业务类型	1.生产型农民合作社(

粮食生产( 蔬菜种植( 水果种植( 花木种植(

水产养殖( 畜禽养殖( 其他

2.服务型农民合作社(
法人代表姓名
法人代表手机
登记注册时间
统一社会信用代码
登记成员数（人）
其中：农户成员数（人）
其中：出资成员数（人）
上年底实有成员数（人）
成员出资总额（万元）
上年度带动农户数（户）
专职或兼职管理人员数（人）
上年度经营收入（万元）
上年度合作社总支出（万元）
上年度净利润

（万元）
上年度农民合作社成员人均纯收入（万元）
合作社自有基地规模（亩、万头、万羽等）
成员基地规模

（亩、万头、万羽等）
带动农户基地规模 （亩、万头、万羽等）
拥有农机数量（台）
内部管理制度	合作社章程( 议事决策制度( 会议制度(

财务管理制度( 分配制度( 社务公开制度(
是否建立成员账户	是( 否(	是否有盈余分配	是( 否(
为合作社成员提供服务情况	市场信息( 农资供应( 农机作业( 产品销售(

业务培训( 技术指导( 无提供服务( 其他
是否有参股成立农业企业	是( 否(	是否由农业企业牵头成立	是( 否(
以下内容由生产型农民合作社填写：
主要产品
产品主要销往地区	本镇街( 本市( 市外省内( 省外( 境外(
上年度产量
农产品质量

安全情况	自行检测( 委托检测机构( 已实施追溯管理(
标准化生产情况	有生产技术操作规程( 建立生产经营记录制度(
品牌建设情况	绿色食品： （个）；有机农产品： （个）

无公害农产品： （个）

农产品地理标志认证： （个）

自行注册商标数： （个）

经授权许可使用商标： （个）
销售渠道情况	与超市（学校、企业等）签订销售合同 是( 否(
以下内容由服务型农民合作社填写：
服务对象身份	农民合作社成员( 农业企业( 农民合作社(

家庭农场( 农户(
服务项目	深松整地( 育种育秧( 播种插秧( 病虫害防治( 统一收割( 烘干仓储( 流通加工( 产销对接( 品牌建设( 技术指导( 质量检测检验( 其他
上年度服务面积（亩）
服务团队

人员数（人）
主要服务地区	区内( 市内( 省内( 省外(
农民合作社承诺	上述所填内容真实，若有虚假愿承担一切后果及相关责任。

（公章）

年 月 日

签名： 年 月 日
镇（街道意见）

（公章）

年 月 日
区农业农村局意见

（公章）

年 月 日
注：农村居民人均可支配收入由区农业农村局提供。