附件2

佛山市市级示范家庭农场申报（监测）表

家庭农场名称
家庭农场地址
家庭农场

经营者姓名
性别
年龄
户籍地址
从事农业生产

时间（年）
文化程度
联系电话
家庭成员结构	成员总数
雇工人数	短期
从事家庭农场生产经营的成员数量
常年（1年以上）
经营规模（种养品种、规模）（亩、头、只、万元等）
家庭农场类型（种植、畜牧、水产、种养结合等选其一）

自有承包土地面积（亩）
流转土地面积

（亩）
土地流转起止年限
土地流转价格

（元/亩/年）
上年度家庭农场

总收入（万元）
上年度家庭农场

总支出（万元）
上年度家庭农场

净收入（万元）
上年度家庭

总收入（万元）
上年度家庭农场

从业成员人均

纯收入（万元）
上年度所在区的

农村居民人均可支配收入（万元）
家庭农场经营者

承诺	上述所填内容真实，若有虚假愿承担一切后果及相关责任。

签名： 年 月 日
镇（街道）意见

（公章）

年 月 日
区农业农村局意见

（公章）

年 月 日
注：农村居民人均可支配收入由区农业农村局提供。